Моральные дилеммы биоэтики. Этические проблемы репродуктивных технологий Случай из жизни
Фенόмен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики
и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.
Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.
Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
Хотя длительность этого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, а для кого-то – богословского, порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Не менее сложные моральные дилеммы возникают и там, где жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения; первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. (в 2010 г. это научное достижение удостоилось Нобелевской премии). И снова перед медициной и обществом встали вопросы уровня морально-этических дилемм: не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно "чувствительна" религиозная мораль), как повлияет на социальный и моральный статус детей их происхождение
с помощью новых репродуктивных технологий, когда его социальные
и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т. д.
Главным из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос
о статусе эмбриона – признаем мы его уже заслуживающим имени "человек" или речь идет еще только о "потенциальном человеке".
Технология оплодотворения "в пробирке" позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения его перенесут в матку. Этические нормы и стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.
По сути дела, этот же вопрос находится в центре моральных и философских споров об аборте. Спор Полемика представителей двух альтернативных подходов к решению проблемы аборта, а именно "права женщины на аборт" и "права плода на жизнь", в своей философской части содержит тот же роковой вопрос – признавать ли за эмбрионом или плодом статус "человека".
Пациент с диагнозом "смерть мозга", как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статуса, обладают какими-то существенными признаками живого человека и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.
Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (лат. individum – неделимый, особь).
Зигота (а также морула, т. е. 3-4-дневный зародыш) – это всего лишь клетка (клетки), в которой(-ых) однако содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы исключительно важен с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых двух-трех делений (до этапа 8-клеточного эмбриона) – это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Именно поэтому современная эмбриология обозначает этот первоначальный этап человеческого бытия как "проэмбрион". Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения
"в пробирке". Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее
и разовьется организм-индивидуум), и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма)?
Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза (между прочим, именно благодаря созданию и дальнейшему развитию новейших технологий искусственного оплодотворения современная наука сделала огромный скачок в изучении эмбриогенеза человека), чем точнее
и подробнее мы фиксируем временные точки возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители
и т. д., тем больше мы убеждаемся, что рационально-научный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципе ограничен – на этом пути невозможно определить признаки "человека как такового".
Теперь, наконец, можно ответить на поставленный выше вопрос: почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику
с ее морально-этическими дилеммами? Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек "наполовину жив",
но и "наполовину мертв", эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) – в определенном смысле "уже человек", но в другом, не менее определенном смысле, "еще не человек". Вот почему так трудно разрешимы моральные дилеммы, встающие перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или "пылают страсти" в обществе – разрешать или запретить аборты.
Таким образом, в "добиоэтическую эру" медицина имела дело с "жизнью" и "смертью" как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть "чисто природными", но стали артефактами (заметим, что смерть мозга – это ятрогенное состояние, и вне современного реанимационного отделения
такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1984 г. в нашей стране пациенты с диагнозом "смерть мозга" считались живыми, а с 1984 г. такие пациенты считаются мертвыми, однако такой подход юридически не распространяется на детей (хотя несовершеннолетний в 17 лет в плане физиологии, клинических проявлений имеющейся у него патологии, многих параметров социального статуса и прочего ближе к взрослому, чем к ребенку в обыденном понимании).
Такие же "размытые" границы между определениями "еще не человек" и "уже человек", когда речь идет об аборте. Например, новорожденный, хоть и глубоко недоношенный, хоть и с инкурабельными врожденными уродствами, в силу чего он обречен умереть в ближайшее время, все равно считается "человеком", из чего прежде всего следует его "право на жизнь". А вот эмбрион или даже плод, когда принимается решение об аборте, "права на жизнь" не имеет. Допустим, речь идет о практически доношенном плоде, причем без какой-либо патологии (которому природой уготован запас здоровья, может быть, на очень долгую жизнь), однако
в ситуации санкционированных обществом показаний к аборту его жизнь совершенно легально может быть прервана (ныне действующее российское законодательство допускает по медицинским показаниям аборт "независимо от срока беременности"). Так поступать можно, лишь изначально считая, что как эмбрион, так и плод еще не носят имя "человек". Зыбкость этой философской предпосылки есть гарантия того, что проблема аборта неразрешима, что она обрекает современное общество не только на философские споры, бесконечные биоэтические "за" аборт и "против" него, но
и на социальные напряжения, порождающие общественные движения, гражданские инициативы, связанные с проблемой аборта, и все это находит отражение в политической борьбе партий, депутатских фракций и т. п.
Чтобы более убедительно раскрыть главную особенность биоэтики как науки о моральных дилеммах современной медицины, продолжим анализ проблемной ситуации "смерть мозга". Подчеркнем, что понятие смерти мозга означает "клинический диагноз". Но ведь клинический диагноз ставится только живому человеку. Смерть мозга как смерть человека означает: эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!).
Воспроизведем еще раз исходное определение смерти мозга (которое мы приводили выше): это необратимое отсутствие у пациента, находящегося на ИВЛ, всех функций головного мозга (включая стволовые) при работающем сердце. Подчеркнем, что научные методы клинической диагностики выявляют у таких пациентов отсутствие функций головного мозга. Обратим внимание и еще на одно обстоятельство: при сегодняшнем уровне развития медицины наблюдение десятков, сотен тысяч таких клинических случаев позволяет говорить о необратимости этого состояния.
Однако далее возникает вопрос: что происходит со структурой головного мозга, когда в полном соответствии с "Инструкцией" пациенту поставлен диагноз смерти мозга. Согласно А. Э. Уолкеру: "В случаях смерти мозга данные микроскопического исследования головного и спинного мозга варьируют в широких пределах: от практически полной сохранности ткани мозга до резкой дезинтеграции структур нервной ткани" . Крупнейший отечественный специалист-клиницист по проблеме смерти мозга профессор Л. М. Попова писала: "Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, ствола, I и II шейных сегментов спинного мозга … Процесс заканчивается лизисом мозгового вещества с вытеканием мозгового детрита … Морфологический диагноз смерти мозга может быть поставлен спустя
12–24 ч после установления ее клинического диагноза … Если прошло 5-6 ч после установления клинического диагноза смерти мозга и в условиях ИВЛ наступила смерть в результате остановки сердца, то морфологически в мозге еще не обнаруживается характерных признаков некроза вещества мозга" .
По крайней мере, часть внешних наблюдателей состояния пациента на ИВЛ, которому поставлен диагноз смерти мозга, безоговорочно не согласится, что этот человек уже умер. В самом деле, его тело теплое, на крупных периферических сосудах определяется пульс, у него изредка наблюдаются непроизвольные движения конечностей (спинальные автоматизмы) и т. д. Если же эти скептики будут посвящены в научную сторону дела, в частности, ознакомятся с вышеприведенными суждениями А. Э. Уолкера
и Л. М. Поповой, то их сомнения еще больше укрепятся.
Да, это точка зрения обывателя, однако и с самых строгих научных позиций следует считать, что проблема смерти мозга – открытая научная проблема. И любые вновь открывающиеся научные факты в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как возможные новые "аргументы в защиту жизни".
Таким образом, оценка состояния смерти мозга как моральной дилеммы вытекает из "размытости" границы жизни и смерти, из принципиальной неочевидности "факта смерти" при установлении такого диагноза.
Теперь можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшийся в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся "размытыми", когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, нуждается в биэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, философов, юристов и т. д.). Однако, с нашей точки зрения, знание основ биоэтики должно стать частью общего образования.
Эвтаназия
Вопрос о приемлемости добровольного ухода из жизни становится всё более актуальным - по мере того, как растут технические возможности сохранения «жизни тела» - при вполне возможной «смерти мозга».
Гомотрансплантация и аллотрансплантация
Прижизненное изъятие органов
В России прижизненное изъятие органов (в основном почки) допускается только от ближайших родственников, с обоюдного согласия участников.
Использование органов от умерших людей
Чем раньше будет пересажен орган погибшего от каких-либо причин донора, тем выше шансы на успех операции. Однако процедура фиксации смерти и её критерии до сих пор остаётся предметом дискуссий.
В России принята практика, при которой, если человек или его родственники не высказывались прямо против возможности использования органов после смерти, считается потенциальным донором.
Наиболее сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов (контроль за отсутствием злоупотреблений - потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных доноров до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, и даже изъятие органов у здоровых людей, под предлогом тех или иных искусственно навязанных врачом операций).
Ксенотрансплантация
Пересадка органов от животных может подвергаться негативной оценке со стороны отдельных религиозных конфессий или их представителей. В частности, по тем или иным соображениям, для мусульман или иудеев неприемлемыми могут быть ткани и органы свиньи, а для индуистов - коровы. Так же ксенотрансплантация подвергается критике со стороны защитников прав животных и людей, считающие подобную практику неэтичной по отношению к животным.
Аборт
Вопрос о возможности проведения медицинского аборта, о допустимости, решается законодательно, в разных странах по-разному, в зависимости от светского или религиозного характера государства. Православие, католицизм и ислам отрицают возможность аборта, даже по медицинским показаниям.
В большинстве светских государств считается, что телесная автономия женщины дает ей право распоряжаться своим организмом, а появление новой личности, обладающей правами, происходит в момент появления на свет. Поэтому во всех развитых странах аборт разрешён.
Стволовые клетки
В отдельных случаях для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани (чаще всего используют либо СК самого пациента, либо недифференцированные клетки бластоцисты). В некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели, в других странах явно разрешено только использование тканей, выращенных in vitro.
Проведение клинических испытаний
Проведение клинических испытаний новых лекарственных средств и вакцин необходимо для совершенствования методов терапии, поиска наиболее эффективных препаратов.
Раньше проведение таких испытаний не было столь масштабным, как теперь, а у врачей - было меньше сомнений в отношении возможности проявления тех или иных побочных эффектов или осложнений.
Современная фармакология приобрела значительный опыт в направлении проведения доказательных и этичных клинических испытаний. На формирование этого опыта оказали влияние и судебные иски пациентов, волонтёров, других категорий испытуемых, которые были зафиксированы за последние 50 лет.
В настоящее время основным требованием для участия в испытаниях является получение т. н. «информированного согласия» пациента или волонтёра.
Суррогатное материнство
Технология суррогатного материнства запрещена в некоторых странах (Германия), но разрешена в России и на Украине. В каждой стране имеются особенности законодательства, по-разному нормирующие эту практику.
Евгеника
Значительная часть проблем связана с потенциальной возможностью принятия тех или иных решений на основании данных о геноме человека, или же отдельных результатов биометрических тестов. Эти данные составляют врачебную тайну, и существует целый ряд опасений относительно их «нецелевого использования», в частности - для учёта этих данных при страховании, при приёме на работу.
Возможность пренатальной диагностики определённых характеристик эмбриона (пол, маркеры наследственных заболеваний, маркеры наличия изоферментных систем и др.) сегодня реально обеспечивают путь к изменению пула естественных генов человека.
Заключение
На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела – анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила, который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.
Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.
Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины – особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.
Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной – с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.
Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы, которые нелегко разрешить. Поиск правильных решений, выработка новых критериев этичности – большая постоянная работа, и ее необходимо делать, потому что иначе научный прогресс может незаметно для нас самих обернуться регрессом человечности.
Список литературы:
1. А.Я. Иваношкин «Профессиональная этика в медицине». М. 1990г.
2. «Деонтология в медицине». Под ред. Петровского Б.В. М., 1988г.
3. Об основах медицинской деонтологии / Под общ. ред. Таджиева К.Т., Приписнова В.И. Душанбе, 1981. 256 с.
4. Деонтология в медицине: В 2 т. Т.1. Общая деонтология // Белорусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А. / Под ред. Петровского Б.В. М.: Медицина, 1988. 352 с.
5. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии: Учебное пособие. М.: Медицина, 1989. 176 с.
Транссексуальность. Вполне естественно, что достаточно экстравагантные медицинские технологии изменения пола человека возникают вначале как чисто медицинские технологии, прежде всего в связи с лечением различных форм гермафродитизма. Хотя и в этом, достаточно объяснимом случае результатом оказания помощи оказывается не восстановление первозданной формы, а ее создание заново. Но как только технологии становятся достаточно надежными и безопасными, на первый план выступают не биологические проблемы развития половых органов индивидов, а чисто психологические. Индивид вдруг осознает, что не может дальше существовать в данном от природы теле мужчины или женщины. Он требует от врачей помощи (хирургической и гормональной) с тем, чтобы поменять полученный от рождения пол. Медицинская технология по желанию "пациента" конструирует тот или иной пол, создает мужчину или женщину из некоторой биологической потенции – тела как конструктора. Тем самым лежащие в основании сексуальности естественно данные формы самоидентичности мужчины и женщины превращаются в социальные конструкции.
Случай из жизни.
В 2008 году средства массовой информации сообщили, что 34-летний мужчина транссексуал Томас Бити родил себе дочь. До 1998 года он был девушкой, потом поменял пол, женился. Однако жена не могла родить ему ребенка. Тогда он прошел новый курс гормональной терапии, стал на время женщиной, использовав сперму донора, родил(а) себе дочь. Затем снова с помощью врачей стал мужчиной. На снимках Томас Битти в теле женщины, во время беременности и после родов с дочерью и женой.
Рис.
2.4.
Рис. 2.5.
Рис. 2.6.
Клонирование. Транссексуальные технологии делают различия между мужским и женским началом условными, зависимыми от индивидуального выбора, но сохраняют их значение для самой сексуальности. Клонирование как технология воспроизводства человека не от двух людей (матери и отца), а от одного (неважно какого пола) снимает значение различия между мужским и женским, которое (как нетрудно заметить) на протяжении всей предшествующей истории определяло динамику и культурного развития человечества в целом, и индивидуального развития людей. Опять же, сторонники идеи клонирования человека оправдывают развитие соответствующих технологий медицинскими проблемами (некоторые варианты бесплодия) или необходимостью оказания помощи людям, лишившимся близких (например, мужа или сына) и желающим облегчить свое страдание, дав жизнь клону (биологической копии) погибшего человека. Клонирование может превратить роддома в своеобразные инкубаторы.
Рис. 2.7.
Однако нетрудно заметить, что развитие репродуктивного клонирования как фундаментальной по своей инновационной сути разновидности конструирования человека окажется столь же фундаментальной формой деконструкции сексуальности как атрибута собственно человеческого в человеке. Репродукция будет отделена от различия человеческого в человеке на мужское и женское. Причем само различие станет несущественным, по аналогии с гомосексуализмом, своеобразной сексуальной "ориентацией", которую по желанию можно как угодно менять.
Предпоследний аккорд описанной выше многоэтапной деконструкции сексуальности человека будет связан в будущем с успешной реализацией проектов разработки искусственной матки.
Искусственная матка. Мечта о создании искусственной матки для медицинского сообщества вполне естественна. Реализация этого проекта позволит поставить под полный контроль со стороны ученых весь процесс зарождения человека от зачатия до появления на свет. Огромное число форм врожденной патологии будет своевременно обнаружено и подвергнуто лечению. Одновременно женщина будет освобождена от рисков, связанных с беременностью и родами. До сих пор ежегодно тысячи женщин гибнут во время родов. Медицинское оправдание более чем весомое.
Речь идет об одной из самых радикальных модификаций человеческого существа. Впервые важнейший биологический процесс будет вынесен за рамки человеческого тела и обеспечен деятельностью чисто механического устройства. Здесь важно обратить внимание на разницу между искусственной маткой и другими искусственными системами (искусственной почкой, печенью, сердцем, легкими и т.д.). Дело в том, что традиционно развивающиеся системы искусственных органов обеспечивают жизнь того естественного тела, которое нам дано от природы. Они восполняют недостаточность поврежденного органа. Искусственная матка "извлечет" из тела человека как несущественный один из естественных нормальных процессов и "воплотит" его в технической системе. Женственность, низведенная до уровня сексуальной ориентации, будет освобождена от атрибута материнства. Одновременно произойдут радикальные преобразования самоидентичности человека, "зачатого" путем клонирования и рожденного машиной. Его природная связь с другим человеком будет сведена к "донорству" клетки. На рисунке представлена одна из моделей искусственной матки.
Рис. 2.8.
Пилюля счастья. И, вероятно, последним аккордом тотальной деконструкции сексуальности как наиболее существенного атрибута человеческого в человеке станут достижения психофармакологии – разработка "пилюли счастья". Человек будет освобожден от рисков, связанных с сексом, для получения сексуального удовольствия. Прервется опасная цепочка распространения ВИЧ, гепатита и других инфекций, связанных с половым контактом. Человечество станет более здоровым и счастливым. Правда, не вполне понятно – в каком смысле оно останется человеческим.
Эта непонятность указывает на то обстоятельство, что за спиной биотехнологических инноваций неприметным образом, может быть, уже началось тотальное преобразование природы человека. Тень непредставимых, неконтролируемых и непредсказуемых рисков сгущается. Классическая наука видела в рисках результат недостаточности научного знания. В современной ситуации риски растут и глобализируются именно благодаря прогрессу научного знания. Причем риски не только физические, но и метафизические. Риски потерять собственно человеческое в человеке. Риск тем более реальный, что взглядом экспертов-врачей и биологов, которые обычно решают вопрос о том, развивать или не развивать ту или иную технологию, наблюдать его невозможно. Если общество будет довольствоваться одномерным взглядом ученого-естествоиспытателя, то вполне реально с ним случится то, что случилось с героем Р. Шекли. Оно просто не заметит, что произошло что-то особенное. Оно успокоенно обнаружит, что "дома" все осталось на своих местах: "Жизнь шла заведенным чередом: отец пас крысиные стада, мать, как всегда, безмятежно несла яйца... Разве дубы-гиганты не перекочевывали по -прежнему каждый год на юг? Разве исполинское красное солнце не плыло по небу в сопровождении темного спутника?... Марвина успокоили эти привычные зрелища"… К сожалению, для нашего общества характерно проходить кризисные ситуации, что называется, не приходя в сознание…
Кейсы
Кейс 1:
На приём к врачу-генетику пришла беременная замужняя женщина Марина А., представительница одного из коренных народов Северного Кавказа, в сопровождении своего брата. Врач, уважая право женщины на индивидуальное свободное решение и принцип конфиденциальности, попросил брата подождать за дверью в коридоре. Брат отказался, заявив, что он представляет семью пациентки и принимать решение о прерывании беременности в случае наличия наследственной патологии у плода должна семья, а не она. Женщина не возражала, чтобы он остался.
Перед врачом возникла моральная дилемма. Либо имеет место случай семейного насилия, попирающего гарантированное законом право женщины на принятие самостоятельного решения. В этом случае брат должен быть удалён. Либо свободное решение не соответствует личным, традиционным убеждениям женщины. В этом случае брат должен остаться. Подобного рода дилеммы в медицине не имеют общего решения. Необходимо междисциплинарное коллегиальное обсуждение подобных проблем (например, в рамках этического комитета) с тем, чтобы тактично найти оптимальное решение именно для данного конкретного случая.
Кейс 2.
В середине 2011 года в Ульяновске прошел судебный процесс "суррогатная мать против биологических родителей". Жительница ульяновской области Зинаида Рыкова решила поправить материальное положение своей семьи, родив ребенка для бездетной пары из дальнего зарубежья. Поскольку перенос оплодотворенных яйцеклеток в матку суррогатной матери нередко заканчивается неудачно – беременность не развивается, то заказчики решили себя подстраховать и наняли вторую женщину. В результате у обеих женщин развилась беременность. Причем у второй женщины врачи диагностировали двойню. Заказчики решили, что двух детей им вполне хватит, поэтому потребовали, чтобы Зинаида сделала аборт. Шел пятый месяц беременности и Зинаида отказалась. Заказчики отказались платить. После того, как Зинаида родила здорового мальчика заказчики передумали и потребовали отдать заказанного ребенка. Зинаида отказалась. Заказчики обратились в суд. Суд поддержал родительские права Зинаиды в отношение рожденного ею сына. После этого Зинаида подала встречный иск, требуя уплаты неустойки и компенсации за нанесенный моральный ущерб.
Творческое задание
- Напишите, какие новые репродуктивные технологии вы считаете для себя морально приемлемыми, а какие нет и почему? Обсудите с коллегами или друзьями свою позицию. Попробуйте понять и сформулировать – в чем заключается общность вашего понимания с пониманием ситуации другими.
- Напишите, как можно аргументировать позицию Зинаиды (кейс 2) и заказчиков. Мысленно поставьте себя сначала на одну, а потом на другую сторону. Попробуйте сами рассудить – кто прав, а кто виноват. Сыграйте роль судьи, заслушавшего доводы сторон, сначала по первому делу (заказчики против Зинаиды), а потом второго(Зинаида против заказчиков).
Регламентация.
Основные проблемы, определяющие моральное противостояние позиций по проблеме аборта.
Моральный статус эмбриона.
Этические и правовые аспекты использования эмбриональных тканей.
Юридические и моральные аспекты медицинской стерилизации как необходимости и средства планирования семьи.
Общая характеристика новых репродуктивных технологий.
Основные моральные и правовые проблемы новых репродуктивных технологий.
Проблема правового и этического статуса донора в репродуктивных технологиях.
Проблема моральной оправданности суррогатного материнства.
Семинарское занятие:
Мораль общества и психическое благополучие "искусственных детей". Этико-юридические проблемы, связанные с установлением родительских прав, прав законнорожденности. Донорство половых клеток и коммерческий подход. Клонирование как новый метод репродукции человека. – 2 часа.
ЗАДАЧИ:
Задача №1
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась супружеская пара для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
При этом супругу (мужу) некоторое время назад была проведена хирургическая операция по смене пола с женского на мужской. Получены новые документы, свидетельствующие о том, что это мужчина, но последний этап хирургического вмешательства – удаление яичников был отложен.
Данная супружеская пара выразила желание провести процедуру ЭКО в следующем порядке: использовать для оплодотворения яйцеклетку мужа (бывшей женщины), которую еще пока можно было добыть и сперму донора, подсадив полученный в результате данной манипуляции эмбрион супруге (жене), которая должна была его выносить, фактически как суррогатная мать.
Задание:
Проанализируйте первичную информацию и составьте перечень обстоятельств, подлежащих установлению. По результатам анализа примите решение за главного врача клиники.
Существуют ли основания для удовлетворения желания супружеской пары, как с этической точки зрения, так и с точки зрения закона?
Задача № 2
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась пара, не состоящая в браке для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) женщине, которая хотела иметь ребенка от своего сожителя.
Мужчина сдал сперму, которая была заморожена и неоднократно использовалась для проведения процедуры ЭКО этой женщине. Через год мужчина и женщина расстались, но клиника продолжала проводить по желанию женщины процедуры ЭКО, в результате которых с четвертой попытки через три года после сдачи спермы, женщина забеременела и родила здорового ребенка – девочку.
Когда девочке исполнилось 9 лет ее мать подала в суд исковое заявление об установлении отцовства своего бывшего сожителя и выплате алиментов на содержание ребенка.
Задание:
Проанализируйте значимую информацию, определите перечень обстоятельств подлежащих установлению для этической и правовой оценки действий клиники, женщины и мужчины.
Чьи и какие действия можно считать неэтичными?
Казус 1.
Искусственное оплодотворение. Супружеская пара: женщина способна к деторождению, муж страдает азооспермией. Определите с морально-этических позиций необходимость и возможность обращения к донору.
Казус 2.
Вынашивающая мать. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно, после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. Дайте оценку их решения и его возможных этико-правовых последствий.
Казус 3.
Отказ матери от аборта. Молодая женщина. Первая беременность. Отношения между супругами устойчивые. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта. Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое решение приняли бы на ее месте? На месте отца ребенка?
Казус 4.
Добровольная стерилизация женщины. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 5.
Добровольная стерилизация мужчины. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 6.
Стерилизация преступника. Опасному преступнику-рецидивисту, находящемуся в заключении за совершение половых преступлений, предлагается полная кастрация в обмен на сокращение срока заключения. Ваше отношение к подобному предложению?
Контрольные вопросы по теме:
1. В каких странах закон защищает ребенка с момента зачатия?
2. Назовите моменты начала формирования основных органных систем плода.
3. Назовите основные аргументы сторонников абортов.
4. Назовите страны, в которых запрещены искусственные аборты.
6. Имеет ли право российский врач отказаться от проведения искусственного аборта?
7. Перечислите основные этические проблемы при ЭКО.
8. На каких трех этапах происходит утрата эмбрионов при ЭКО?
9. Что такое «кризис идентичности» ребёнка?
10. Назовите страны, в которых запрещены вспомогательные технологии репродукции человека (ЭКО).
11. Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?
Тема 4.
Этико-правовые проблемы медицинской генетики:
генетический скриннинг, генная инженерия
.
Наследственные болезни и общественное мнение.
Проблема информированного согласия при генетических исследованиях.
Этико-правовое регулирование применения методов генетического контроля.
Генная инженерия и генетический контроль: правовые гарантии защиты личности от угрозы генетических манипуляций.
Этико-философские аспекты оживления евгенических идей в генетике.
Семинарское занятие:
Генная инженерия и риск генно-инженерных исследований в современных условиях. Профессиональная тайна в медико-генетическом консультировании и вмешательстве.– 2 час.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Генетические эксперименты. Необходимо получить разрешение комитета по биоэтике для проведения работ, связанных с изменением генома, т.е. для манипулирования с фрагментами хромосомы и создания нового, передаваемого по наследству качества: а) на животном; б) на человеке. При каких условиях, и в каких случаях, на Ваш взгляд, допустимо и целесообразно проведение подобных исследований?
Казус 2.
Генетические эксперименты. У зародыша обнаружены признаки хореи Гентингтона, проявляющейся в среднем к 45 годам. Родителям сделано предложение об уничтожении зародыша. Мать отказалась, отец согласен. Помогите разрешить создавшуюся коллизию.
Контрольные вопросы по теме:
1. Даете определение понятий - “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”.
2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?
3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?
4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?
5. Может ли генная инженерия быть генетически допустимой и этически безопасной?
6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?
7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека?
10. Каково содержание принципа справедливости?
11. Каково содержание принципа равной доступности?
12. Каково содержание принципа качества?
13. Этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток.
14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?
15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?
16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?
Тема 5. Экспериментальная медицина: этические и правовые
проблемы.
Этические, социальные, юридические и др. аспекты экспериментирования.
Морально-философские основания ответственности исследователя за последствия экспериментов.
Права личности при проведении экспериментов. Право "отозвать свое согласие", "прервать эксперимент" и т.д.
Особенности проведения исследований : генетических, психологических, на психически больных, заключенных и пр.
Гуманитарные ценности МБИ и глобальные проблемы современности.
Самостоятельная работа студентов по вопросу: Этические и правовые проблемы экспериментальной медицины и испытаний лекарственных средств (история проблемы). – 32 часа.
Семинарское занятие:
Право, закон и этический контроль в биомедицине. Психологический эксперимент и незаконное врачевание: границы и пределы допустимого. Проблема защиты личности и гарантия прав сохранности человеческой целостности при биомедицинских экспериментах. – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Эксперимент. Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту?
Казус 2.
Эксперимент. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение ей за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельный зародыш. Допустимо ли проведение подобного исследования при согласии матери, которая хочет избавиться от ребенка?
Казус 3.
Эксперимент. На рассмотрение комиссии по вопросам биоэтики вносится предложение о проведении медицинских экспериментов на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам предлагается сокращение сроков заключения и улучшение условий содержания.
Соблюдается ли в данном предложении принцип добровольности, необходимый для проведения экспериментов на людях?
Казус 4.
Эксперимент. С согласия комитета по биоэтике проводится испытание новых лекарственных средств на добровольцах. Может ли лечащий врач воспрепятствовать проведению эксперимента?
Контрольные вопросы по теме:
1. На каком этапе развития науки возникает этика науки?
2. В чем специфика экспериментов с участием человека?
3. Назовите основные международные и российские законодательные акты, регулирующие эксперименты с участием человека?
4. Что такое клиническое исследование и какова цель клинического исследования (Правила проведения качественных клинических исследований GCP)?
5. Как вы понимаете добровольное информированное согласие испытуемого?
6. Имеет ли право гражданин России отказаться от участия в исследовании?
7. Можно ли проводить медико-биологические эксперименты на военнослужащих или заключенных?
Тема 6. Этико-юридические проблемы клинической трансплантологии.
Трансплантация органов и (или) тканей человека и проблема сохранности человеческой целостности.
Особенности этических проблем трансплантологии. Пересадка органов и (или тканей) как экспериментальная операция.
Изъятие органов "ех vivo" (у живых доноров) и "ех mоrtuо" (у мертвых доноров). Этико-правовые аспекты смерти мозга при трансплантации.
Права донора: "отдать орган", "адресовать орган" и пр. Проблема коммерческого подхода к донорству. Права реципиента.
Религиозная мораль и донорство.
Интерактивные практические занятия (презентации с обсуждением проблем, возникающих при трансплантации органов и тканей) – 2 час
Семинарское занятие:
Морально-правовые аспекты межвидовых пересадок органов и тканей. Проблема "информированного согласия" в трансплантологии. Некомпетентность пациентов (заключенные, несовершеннолетние, психически больные и пр.) и проблема допустимости изъятия донорских органов. Прижизненные завещания донорских органов как юридическая практика и гуманная идея "анатомического дара". Будущее трансплантологии. Права и автономия личности и пациента при трансплантации сердца, почек, печени (как жизнеспасающих органов). – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Трансплантация органов. Женщина, 40 лет, скончалась в результате несчастного случая. Следует ли, на Ваш взгляд, испрашивать разрешение семьи на немедленный забор роговицы для пересадки? Что по этому поводу предписывает законодательство?
Казус 2.
Возражение против аутопсии. Скончавшийся в возрасте 60 лет мужчина исповедовал при жизни ислам. Семья отказывается дать согласие на аутопсию по религиозным мотивам. В каких случаях аутопсия и забор органов для трансплантации производится независимо от согласия родственников?
Казус 3.
Трансплантация органов. Гетерозиготные близнецы женского пола 3 лет. Поликистозное заболевание почки у одного из близнецов, гепатомегалия и спленомегалия. Имеется согласие семьи на пересадку одного из парных органов от здоровой сестры в виду отсутствия донорской почки и необходимости срочного проведения операции. Каким образом в данном случае разрешается конфликт между правом на жизнь одной сестры и правом на физическую неприкосновенность и здоровье в будущем – другой (здоровой)?
Казус 4.
Трансплантация органов. Мужчина, 20 лет, тяжелейшая черепно-мозговая травма; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Смерть констатирована бригадой врачей, независимой от трансплантологов; на забор органов имеется согласие одних членов семьи и возражение других. Какая линия поведения рекомендуется врачам со стороны морали и права?
Казус 5.
Трансплантация органов. Мужчина, 40 лет, находится в посткоматозном состоянии; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Имеется согласие семьи, но действует религиозный фактор (мусульманская вера). Может ли быть произведен забор органа?
Казус 6.
Трансплантация органов. Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия, Присутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти. Два члена бригады по трансплантации отказываются принимать участие в операции по забору органов с целью пересадки «по морально-этическим соображениям». Какие «морально-этические соображения» могут действовать в данном случае?
Контрольные вопросы по теме:
Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?
Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?
Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?
В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?
Что является критериями смерти человека (традиционно и в настоящее время)?
Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?
Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критерию «смерти мозга»?
Какое минимальное количество врачей обладает правом констатировать смерть человека по критерию смерти мозга?
Имеет ли право один врач констатировать «смерть мозга»?
Врач, какой специальности не имеет права участвовать в диагностике смерти мозга?
Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?
Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?
Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?
Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России?
Достаточно ли наличия следующих условий, для изъятия органа у живого донора : «донор согласен» и «донор здоров»?
Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?
Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.
Тема 7. Этико-правовые аспекты оказания психиатрической помощи и защиты прав пациентов в психиатрии.
История отношения общества к душевнобольным. Патернализм в психиатрии и движение за права пациента в психиатрии.
Морально-нравственные аспекты установления диагноза душевной болезни и проблема защиты прав граждан от методов скрытого психологического и психотерапевтического воздействия.
Этико-правовые дилеммы лечения в психиатрии. Проблема компетентности пациентов в психиатрии и врачебной тайны.
Невменяемость и смертная казнь психически больных преступников.
Церковь о ценности психического здоровья и способах его сохранности.
Семинарское занятие:
Проблема дезинформации психически больных и их социальной опасности. Медицинская тайна и специальные психиатрические больницы. Здоровье нации и политические злоупотребления психиатрией. Детская психиатрия: биоэтические аспекты правовой защищенности. – 1 часа.
Задача №1.
В детское психиатрическое медицинское учреждение обратилась женщина для наблюдения и лечения своего несовершеннолетнего сына А. 6 лет. Отец мальчика, с которым женщина была в разводе более 2 лет, проживающий отдельно с новой семьей, узнав об этом, категорически возражал против наблюдения ребенка врачом-психиатром и подал заявление в прокуратуру о нарушении своего права как отца и права несовершеннолетнего. Прокуратура встала на сторону отца, мотивировав это тем, что отец ребенка, как законный представитель имеет право на принятие решения об оказании своему сыну медицинской помощи или отказ от нее.
Задание:
Проанализируйте данную ситуацию с этико-правовых позиций .
Является ли обращение матери ребенка, находящейся в разводе, за медицинской помощью своему сыну, без получения предварительного согласия отца ребенка, нарушением этических и правовых норм?
Казус для использования на семинарском занятии:
Применение психиатрических методов. Обвиняемый, 28 лет, подозревается в организованном групповом грабеже. Допрос невозможен по причине психического расстройства обвиняемого. Считаете ли Вы допустимым участие психиатра в допросе или назначение им психотропных препаратов?
Контрольные вопросы
Какие моральные дилеммы возникают в биоэтике?
1. Главная дилемма биоэтики - это противоречие между принципом патернализма (свойственным традиционной медицине) и более современным принципом автономии личности. Врач не в состоянии нести всю полноту ответственности за принятие жизненно важного решения для пациента. Поэтому эту ответственность разделяют между собой врач, пациент, его родственники, члены этических комитетов (которые имеются в современных больницах).
2. Самое первое направление в современной медицине - генная инженерия и евгеника (возникшие уже в 30-х гг. XX в.) - угрожало превращением человека в биосырье, в материал для опытов. Проблема позитивной и негативной евгеники заключается в следующем: не будет ли "улучшение человеческой природы" в действительности непоправимым ударом по человеку? Не будет ли это повторением известных экспериментов (например фашизма)?
Медицинская этика запрещает эксперименты над человеком, но многие современные исследования являются таковыми. В частности, метод "шоковой терапии" является грубой манипуляцией над личностью и меняет традиционные представления об автономии субъекта. С этой проблемой связана другая - о допустимости шоковой терапии, осуществляемой современной культурой и рекламой, и выработке адекватной психологической защиты.
3. В биоэтике имеется комплекс проблем, связанных с реализацией идеи справедливости. Например, существует противоречие в правах заинтересованных лиц при аборте и трансплантации органов. Можно ли считать зародыш человеком (или личностью)? Какими правами он обладает? Чьи права перевешивают - матери (отца) или ребенка?
4. Биоэтика вступает в противоречие с медицинской этикой. В частности, в медицине есть принцип, что ради спасения одного человека недопустимо использовать другого человека.
5. Не менее сложные противоречия, может быть ведущие к революционным преобразованиям традиционной семьи, возникают в связи с расширяющейся практикой суррогатного материнства. В результате современная медицина ведет к разрушению традиционных отношений между родителями и детьми (искусственное оплодотворение от другого мужчины, суррогатное материнство), между мужем и женой (однополые браки). Меняется представление о жизни, смерти, человеке, наносится еще один удар по самым фундаментальным представлениям и ценностям традиционной культуры.
6. Еще одна дилемма связана с противоречием между принципом заботы о здоровье пациента и нежелательными последствиями проявления этой заботы - классический пример: когда для сохранения жизни требуется ампутация органа (например конечностей), но при этом качество жизни пациента резко ухудшается. Кто должен в подобном случае принимать решение: врач или больной? Аналогичная дилемма связана с проблемой искусственного поддержания жизни. Современная медицина может почти любую болезнь превратить в хроническую, кроме того, она может поддерживать жизнь безнадежного больного, так что больной будет находиться в "промежуточном" состоянии между жизнью и смертью достаточно долго. В больницах и госпиталях находится огромное количество таких больных (рассеянный склероз, последняя стадия рака и т.д.). Еще несколько десятилетий тому назад такие больные немедленно скончались бы. Сегодня уже отмечаются рекорды искусственного поддержания жизни безнадежного больного, находящегося в коме, когда все основные функции организма выполняются искусственными органами (такой рекорд был отмечен в США, где больную - жертву автокатастрофы - искусственно поддерживали в течение 10 лет). Возникает проблема выбора между смертью и плохим качеством жизни, между смертью и смертью.
Является человек, находящийся в бессознательном состоянии, в полном смысле человеком? Является ли данный человек живым? Как положить конец такому существованию и кто должен взять ответственность за принятие решения? Ни врач, ни медперсонал не могут взять на себя ответственность, так как не могут изменить клятве Гиппократа с ее запретом убийства. Ситуация кажется неразрешимой: долгие, мучительные страдания или легкая и быстрая смерть. Можно ли использовать таких больных для медицинских экспериментов? И каковы условия такой возможности?
7. Целый ряд проблем носит сугубо философский характер: что значит быть человеком? Что такое личность? Что такое жизнь? Какова достойная жизнь? Что такое смерть? Какова достойная смерть?
