Диагностика опухолевых заболеваний. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

10701 0

Морфологическое исследование опухоли играет ведущую роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения онкологического больного.

Патоморфолог информирует клинициста о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее гистологической принадлежности, степени дифференцировки и распространении.

Принципы морфологического исследования

Известно, что в процессе канцерогенеза наблюдается цепь последовательных морфологических изменений тканей: неравномерная диффузная гиперплазия - очаговые пролифераты, в том числе регенерация и метаплазия - доброкачественные опухоли - дисплазия степени - преинвазивный рак (cancer in situ) - микроинвазивный рак - инвазивный рак.

Для формирования злокачественной опухоли все перечисленные этапы не являются обязательными, любое из звеньев может выпадать, но совершенно ясно, что формирование и развитие опухоли - процесс длительный.

Так как морфологические признаки злокачественной опухоли не строго специфичны и могут возникать и при регенераторных, воспалительных, диспластических процессах, а также в ходе функциональной перестройки органа или ткани, то для подтверждения диагноза в ряде случаев необходим широкий спектр морфологических методов исследования.

Микроскопическое описание опухоли включает детальную оценку клеток, структуры и изменений стромы, степени дифференцированности опухоли и т.д.. В определении степени злокачественности опухоли и ее прогноза важное значение имеют не только признаки клеточной катаплазии, но и состояние клеточных и неклеточных компонентов стромы, степень ее лимфоидной инфильтрации, количество сосудов на единицу площади в зоне опухоли и многие другие факторы, которые также отражают активность опухолевого роста и являются дополнительными дифференциально-диагностическими признаками.

Это позволяет наметить адекватное лечение с учетом того, что в целом прогноз при низкодифференцированных или анапластических опухолях хуже, по сравнению с дифференцированными.

Клинически важным является оценка отношения опухоли к окружающим тканям. Отмечаются факты прорастания опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды, наличие опухолевых клеток в просветах сосудов, распространение опухоли по периневральным и периваскулярным пространствам, прорастание ее в окружающие органы и ткани и т.п.

В случае хирургического лечения патоморфолог дает заключение о радикальности операции, изучив наличие (отсутствие) опухолевых клеток в краях операционных разрезов. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей уменьшает риск возникновения рецидива. Отдельно изучаются изменения во всех удаленных лимфатических узлах.

Способы получения материала для морфологического исследования

Используются различные способы получения материала для исследования.

Трепан-биопсия - применяются специальные иглы с внутренним режущим механизмом, позволяющим получить столбик, ткани из опухоли И хотя данная биопсия имеет недостатки (маленький кусочек ткани, возможность имплантации опухоли по ходу иглы), в ряде ситуации она особенно результативна.

Так, трепан-биопсия с успехом выполняется для диагностики рака предстательной железы, опухолей средостения, рака молочной железы, периферического рака легкого с инвазией плевры, метастазов рака в печень, при опухолях в позвоночнике, а также при исследовании лимфатических узлов.

Инцизионная биопсия - самый распространенный, выполняемый с помощью скальпеля, метод получения участка опухоли для морфологического исследования.

Материал берегся из наиболее подозрительных и лучше разных участков в центре и по периферии новообразования, обязательно вне зон некроза, кровоизлияния грануляционной ткани, отека, существовавшее ранее правилах взятии материала для биопсии из пограничных участков сейчас пересматривается и действительно лишь в тех случаях, когда есть полная уверенность в том, что в срез попадет как опухоль, так и окружающие ткани.

Вторым важным моментом является взятие биопсии на достаточную глубину (не менее чем на 2-3 мм), особенно при небольших опухолях и их поверхностном расположении.

Эксцизионная биопсия - полное радикальное удаление опухопи при ее небольших размерах. Для большинства мелких опухолей выполнение эксцизионной биопсии более предпочтительно, так как в этом случае она имеет и диагностическое, и лечебное значение.

В первую очередь это относится к новообразованиям кожи (невусы, дерматофибромы, папилломы, иногда базалиомы) кишечника (полипы) и гениталий (лейкоплакии, эрозии). При выполнении эксцизионной биопсии материал следует удалять одним блоком для сохранения топографических соотношении Такие же требования к забору материала предъявляются и при биопсии опухоли эндоскопическими инструментами (фарцепт).

Интраоперационная биопсия

Обсуждая различные методы получения материала для морфологического исследования, следует подчеркнуть важность срочной биопсии, которая помогает хирургу выбрать соответствующую тактику у операционного стола.

Диагностика на замороженных срезах имеет большое значение для определения степени распространения при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, матки, легкого. Исключительно важна роль патолога во время операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата в плане определения объема хирургического вмешательства.

Гистологические заключения на интраоперационные (срочные) биопсии даются в течение 20 мин с момента их поступления в морфологическую лабораторию, на плановые - в течение 4-5 дней, на костные ткани (из-за декальцинации) ответ может задерживаться до 15-20 дней.

Естественно, что срочные исследования, которые проводятся на замороженных срезах, не всегда могут дать окончательный ответ о гистогенезе процесса, и тогда оправданно ожидание заключения по плановым парафиновым срезам.

Не рекомендуется посылать на срочное исследование лимфоузлы при подозрении на злокачественную лимфому, поскольку в большинстве таких случаев дать четкий диагноз невозможно и всегда необходимо ждать окончательного ответа по парафиновым срезам.

Независимо от вида биопсии, одновременно с направлением материала на гистологическое исследование необходимо для цитологического исследования тут же готовить со свежего разреза опухоли и мазки-отпечатки, которые немедленно помещается в фиксирующую жидкость (чаще нейтральный 10% р-р формалина).

При этом соблюдается общее главное условие - фиксация свежего, не подсушенного материала. Подсушенный или высушенный материал для дальнейшего исследования непригоден.

Методы морфологического исследования новообразований

Гистологическое исследование. Для гистологического изучения опухоли чаще всего пользуются окрашенными гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону парафиновыми срезами.

Эти окраски не только дают общее представление о строении опухоли, но и позволяют в большинстве случаев дифференцировать доброкачественные процессы со злокачественными, устанавливать их гистогенез и степень злокачественности.

В то же время существует ряд опухолей, тканевую принадлежность которых установить по обзорным окраскам тканевых срезов невозможно, что требует углубленного их изучения с помощью специальных методов, характеристика которых приведена ниже.

Гистохимические исследования

Получить ценную информацию о типе, гистогенезе и функциональной активности опухоли можно при использовании гистохимических методик, позволяющих выявить специфическими реакциями различные классы веществ. Это во многих случаях помогает решить трудную проблему дифференциального диагноза.

В распоряжении гистохимии имеется огромное количество реакций, способствующих выявлению различных классов веществ. В настоящее время бурно развиваются и находят широкое применение иммуногистохимические методы, представляющие целое направление в онкоморфологии.

Иммуногистохимия (ИГХ) - метод визуализации и определения локализации молекул различных веществ в гистологических препаратах тканевых срезов при помощи иммунологических реакций. В основе всех иммуногистохимических исследований лежит принцип специфического взаимодействия тканевых и клеточных антигенов со специально полученными - моноклональными - антителами.

К методам оценки результатов, основанным на взаимодействии антиген-антитело, относятся иммунофлюоресценция, проточная цитофпюориметрия, различные варианты иммуноферментного анализа.

Иммунофлюоресценция - метод, основанный на специфичности иммунологической реакции антиген+антитело и чувствительности флюоресцентной микроскопии. При этом один из компонентов иммунной реакции (как правило, антитело) метится флуоресцирующим красителем. После возбуждения светом такого красителя антитело становится доступным непосредственному наблюдению в темном попе микроскопа (рис. 8.8).

Рис. 8.8. Принцип метода иммунофлюоресцентного исследования [Заредкая Ю.М., 2002].

Важной особенностью флюоресцентной ИГХ является возможность диагностики на минимальном количестве изучаемого материала и простота изготовления препаратов. Для исследования пригоден материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин, что позволяет провести ретроспективные исследования кусочков опухоли, залитых в парафин десятки лет назад.

Иммунофлюоресценция положена в основу проточной цитофлюориметрии. Метод основан на лазерной регистрации флюоресциирующих клеток, которые обработаны моноклональными антителами, меченными флюоресциирующим агентом, при их протекании по капиллярному каналу прибора.

При попадании клетки в луч лазера с помощью детекторов определяются параметры каждой клетки, а также цвет флуоресценции, соответствующий разным поверхностным маркерам. Метод проточной цитофлюорометрии используют при изучении антигенов клеток, оценки клеточного цикла, апоптоза.

Иммуноферментныи анализ

При этом методе антиген или антитело, вступающее в иммунную реакцию, метится ферментом. По его превращению (изменению активности) можно судить о количестве вступившего во взаимодействие компонента реакции антиген+антитело. Чувствительность метода позволяет определять минимальные количества вещества (нанограммы).

Современная ИГХ позволяет определить локализацию антигена в определенных структурах тканей, что выгодно отличает данную методику от других иммунологических методов. Использование ИГХ в онкологии базируется на способности неопластических клеток к продукции антигенов и сохранении свойств продуцировать специфические тканевые маркеры, свойственные клеткам неопухолевых аналогов.

Так, для опухолей мягких тканей характерна продукция (экспрессия) виментина; маркером эпителиальных опухолей являются цитокератины; опухолей нервных тканей и меланом - белок S100; лимфоциты экспрессируют антигены CD (кластеры дифференцировки лимфоцитов) и т.д.

В онкоморфологии ИГХ используется в следующих целях:

1) идентификация точного гистогенеза опухоли, что позволяет объективировать диагноз;

2) дифференциальная диагностика новообразований и неопухолевых процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей, имеющих морфологическое сходство;

3) выявление микрометастазов в лимфоузлах; определение точного гистогенетического происхождения отдаленных метастазов при не выявленной первичной опухоли, что снимает необходимость в дополнительных дорогостоящих инвазивных исследованиях с повторными биопсиями и значительно сокращает время обследования;

4) для подбора адекватной противоопухолевой терапии, в качестве примера можно назвать выявление в раках молочной железы рецепторов Неr2/nеu, свидетельствующих о нечувствительности опухолевых клеток к обычным схемам химиотерапии, или определение в опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона для решения вопроса о целесообразности назначения гормональной терапии и т.д.

5) для определения прогноза течения опухолевого процесса, для чего чаще всего оценивается степень злокачественности опухолей по иммуногистохимическому выявлению антител к белкам Ki-67 и PCNA.

6) диагностика в тканях различных микроорганизмов - вирусов, бактерий, простейших, например, выявление в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori, в шейке матки - папилломавирусов (VPV) ; в печени - вирусов гепатита и др.

Классическое ИГХ-исследование низкодифференцированного рака и новообразований мягких тканей производится по определенному алгоритму. Вначале обычно используются четыре вида моноклональных антител, дающих наиболее общую информацию о тканевом происхождении опухоли: виментин, панцитокератины, CD45 (LCA, или общий лейкоцитарный антиген) и белок S100. Затем, для конкретизации вида опухоли и определения ряда параметров, выполняются дополнительные тесты. Ниже приводится иммуногистохимическая характеристика основных видов новообразований.

Специфическим маркером эпителиальных опухолей (аденом и рака) являются антитела к цитокератинам (белкам цитоскелета нормальных эпителиальных клеток) и эпителиальному мембранному антигену (ЭМА) . Идентификация рака молочной железы проводится с помощью набора антител к ЭМА, антигену CUT 8, лактальбумину, рецепторам эстрогена/прогестерона и др. Маркером рака простаты является простатспецифический антиген (ПСА) .

При раке щитовидной железы маркерными антителами является тиреоглобупин, печеночноклеточном раке и новообразованиях экстрагонадного и зародышевого происхождения - альфа-фетопротеин, раке яичника - СА 125, хорионэпителиоме - хорионический гонадотропин (ХГ) .

Клетки медуллярного рака щитовидной железы, опухолей островков поджелудочной железы, передней доли гипофиза и мелкоклеточного рака легкого продуцируют нейронспецифическую энолазу (NSE) , хромогранин и соответствующие специфические пептидные гормоны.

Для рака толстой кишки и яичника выделен специфичный антиген - СОТА (от англ. colon-ovarian tumor antigen). Тканеспецифических маркеров немелкоклеточного рака легкого, мочевого пузыря, шейки матки, желудка, поджелудочной железы и билиарного тракта пока не найдено.

В качестве интегрального маркера для новообразований соединительной ткани используются антитела к виментину; сосудистых - к WF (фактор Виллебранта); мышечных - к десмину и актину, Маркерами опухолей нервной системы являются антитела к NSE, NF, GFAP, белку S-100, хромогранин и серотонин Маркером саркомы Юинга и нейробластом-PNET является CD99 (тус-2).

При злокачественных лимфомах и гемобластозах ИГХ играет решающую роль в установлении источника их происхождения, позволяет классифицировать лимфомы на Т- и В-клеточные типы, определять этап блока бласттрансформации и тип конкретной трансформированной клетки-предшественницы.

Для этого используются CD-антигены-кластеры дифференцировки лейкоцитов и соответствующих им лейкозов и лимфом. Интегральным лейкоцитарным маркером являются антитела к CD45 (CLA - common leukocyte antigen, или ОЛА - общий лейкоцитарный антиген).

Маркерами В-клеточных лимфом являются CD20, CD79A, CD21, CD22 Т-клеточные лимфомы выявляются с помощью антител CD3 (общий Т-клеточный маркер), CD45RO, CD4, CD7 и CD8. Маркерами NK-клеток (естественных киллеров) являются CD16, CD56 и CD57. Клетки Рида-Штернберга при лимфогранулематозе характеризуются экспрессией антигенов CD15, CD30 и BLA36.

Маркерами клеток меланомы являются антиген НМВ-45 и белок S-100. Последний менее специфичен для меланомы и может выявляться в клетках ряда других опухолей (саркомах, нейрофибромах, в новообразованиях слюнных и молочных желез). В то же время по отношению к клеткам меланомы антитела к НМВ-45 (по сравнению с S-100) являются более специфичными, но менее чувствительными, и в практической работе рекомендуется использовать сочетание этих маркеров.

Как правило, в диагностических цепях при соответствующем опыте достаточную информацию дает применение двух-трех точно подобранных антител. Для этого необходимы знание особенностей строения опухолей при обзорных гистологических окрасках и информация о клинических данных (пол, возраст, локализация, темпы роста), результатах биохимического и других исследований.

Однако в ряде случаев даже применение ИГХ не позволяет ответить на основной вопрос - злокачественна ли исследуемая опухоль. Данная проблема решается при использовании всего комплекса признаков, которые позволяют максимально уточнить свойства исследуемого новообразования.

Дальнейший прогресс в онкоморфологии связывают с внедрением цитогенетических и молекулярно-генетических методов (гибридизация, ПЦР и др.) исследования.

В заключение следует подчеркнуть, что правильная диагностика опухолей невозможна без тесного сотрудничества и взаимной заинтересованности клиницистов, патоморфологов и врачей смежных специальностей.

В своей работе патологоанатом и клиницист должны у конкретного больного объективно оценить все детали клинического течения заболевания при данной локализации, морфологическое строение и особенности роста опухоли с точки зрения определенной нозологической формы новообразования.

Понятие о лечебном патоморфозе опухолей

Применение лучевой и лекарственной терапии меняет морфологическую структуру опухоли. Такие изменения называются патоморфозом. Выделяют спонтанный (постоянно происходящий в опухоли) и индуцированный (т.е. вызванный лечебными воздействиями) патоморфоз.

Данные о лечебном патоморфозе используют для сравнения эффективности разных методов лечения, обоснованного выбора доз облучения и химиопрепаратов, что помогает выбирать оптимальные схемы терапии или проводить их коррекцию.

Принципиальных морфологических различий между лучевым и лекарственным патоморфозом не выявлено, их изменения многообразны и в значительной мере индивидуальны. Однако имеются и общие проявления, которые в свою очередь зависят от дозы и продолжительности лечебного воздействия, индивидуальной чувствительности к нему, гистогенеза, локализации и стадии опухоли.

Лучевая терапия, и особенно химиотерапевтические препараты, непосредственно повреждают клетки, находящиеся в митотическом цикле (фракцию роста), и не влияют на покоящиеся (клоногенные) клетки, которые могут в дальнейшем стать источником рецидива опухоли.

Основными, общими для всех опухолей, морфологическими признаками лечебного патоморфоза, являются дистрофические и некротические изменения клеток паренхимы, усиление апоптоза, вакуолизация и лизис ядер, дискомплексация и дезинтеграция тканевого опухолевого пласта.

Синтез ДНК и митотическая активность угнетается, количество патологических митозов, полиплоидных клеток увеличивается. В цитоплазме снижается активность окислительно-восстановительных ферментов и содержание гликогена.

Одним из показателей лечебного патоморфоза является появление гигантских одно и многоядерных опухолевых кпеток с уродливыми гиперхромными ядрами. Их количество по мере увеличения сроков после лечения убывает. Гигантские клетки - это опухолевые клетки, в которых повреждение временно компенсируется внутриклеточными восстановительными процессами.

Наиболее частыми ультраструктурными проявлениями патоморфоза являются увеличение размеров, усиление инвагинации и разрушения оболочки ядер с попаданием в цитоплазму хроматина, появление в цитоплазме участков деструкции, аутофагосом и миелиновых фигур.

В строме опухоли развивается вторичные изменения, вызванные сосудистыми нарушениями: фиброз в виде разрастаний соединительной ткани, отек, гиалиноз, дезорганизация коллагеновых волокон, отложения солей извести и гемосидерина.

Сосудистые нарушения состоят в изменениях стенки сосудов (отек, фибриноидное набухание, некрозы, териваскулярный фиброз, гиалиноз, утрата капиллярами эндотелия) и нарушениях кровообращения в виде полнокровия, стаза, тромбоза и облитерации просвета сосудов.

В строме опухоли также могут появляться воспалительные и иммунопатологические реакции в виде скоплений лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, макрофагов, поглощающих продукты распада с образованием гранулем типа инородных тел.

В качестве основных критериев патоморфоза учитывается процентное соотношение паренхимы и стромы, количество некрозов и дистрофически измененных клеток, патологических митозов, выраженность клеточного полиморфизма, митотическая активность. Однако необходимо помнить, что помимо посттерапевтических изменений возможны и спонтанные, которые присущи в той или иной степени каждой опухоли.

Главный дифференциально-диагностический критерий - сравнительная оценка гистологической структуры опухоли до и после печения (динамика процесса). Общепринято количественное обозначение степени повреждения злокачественных опухолей лечебными воздействиями.

В русскоязычной литературе принята следующая градация степеней патоморфоза:

I степень. Структура опухоли почти не изменяется, наблюдается отек стромы. В клетках появляется несвойственный данной опухоли полиморфизм и дистрофия, уменьшается митотическая активность. Усиливается дифференцировка раковых клеток (например, при плоско клеточном - усиление ороговения опухолевых комплексов, и ослизнения стромы - в аденокарциномах).

II степень. Основная масса опухоли сохранена. Наблюдаются очаги регрессии в виде отчетливых дистрофических изменений клеток, участков некроза и пикнотических ядер. Появляются уродливые гигантские «лечебные» клетки. В строме появляются воспалительная инфильтрация и очаги фиброза паренхимы опухоли.

III степень. Структура опухоли резко нарушена за счет уменьшения объема паренхимы и замещения ее фиброзной тканью или очагами обширного некроза. Остатки опухоли сохраняются в виде разрозненных групп клеток с выраженными дистрофическими изменениями, местами с образованием клеток-теней. В строме определяется неравномерная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

IV степень. Наблюдается почти полное исчезновение опухолевых клеток, обширные поля фиброза с единичными гигантскими многоядерными уродливыми клетками. Лишь в некоторых случаях определяются «следы» бывшей опухоли в виде гранулем и очагов некроза, лишенных клеточных элементов, либо «озера» слизи при аденокарциномах или скопления меланина при меланомах.

Разные участки опухоли даже в одном и том же новообразовании могут иметь разную чувствительность к проводимой терапии Поэтому после лечения в опухоли наблюдается мозаичность изменений. Для получения достоверных данных о патоморфозе необходимо исследовать несколько кусочков тканей, взятых из различных отделов опухоли.

Гистологическое исследование после проведенной терапии позволяет охарактеризовать весь комплекс изменений в опухоли и объективно определить степень повреждения.

Однако биопсийные исследования с изучением структуры ткани на практике по известным причинам недоступны, поэтому для характеристики динамики патоморфоза могут быть использованы, с определенными оговорками, цитологические исследования, которые характеризуют лишь клеточный уровень процесса. Показательными признаками является снижение митотического индекса и относительное увеличение количества «комковатых» метафаз, при которых наступает гибель клеток.

После окончания лечения в опухолевой ткани еще какое-то время продолжают нарастать изменения, которые позволяют выделить четыре стадии течения патоморфоза в зависимости от сроков, прошедших после лечебного воздействия:

1 стадия (в течение первых дней). Изменения в опухолевых клетках определяются лишь на молекулярном и субклеточном уровнях (снижается содержание ДНК и т.д.).

2 стадия. В опухолевых клетках наблюдаются дистрофические, некробиоти-ческие изменения, повышается количество митозов, появляются гигантские клетки, происходит активация клеток соединительной ткани и развиваются сосудистые нарушения.

3 стадия. Отмечается массовая гибель клеток опухоли с образованием обширных некрозов, характерны разрастание соединительной ткани и выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза.

4 стадия. При успешном лечении в достаточно отдаленные сроки выявляется полное замещение некротизированной опухоли соединительной тканью, обызвествление, формирование кист.

Очевидно, при решении вопроса о характере морфологических изменении в опухоли необходим тесный контакт между патологоанатомом и клиницистом. Патологоанатом должен располагать клиническими сведениями о цели, методах и особенностях проведенного лечения больного, дозах облучения или химиопрепаратов, сроках оперативного лечения и т.п. Без этих данных производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации исследования в целом.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2015/2016 учебный год

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Тема 2.1.

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о проведении лабораторных и инструментальных методов обследования в онкологии.

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

Клинический метод исследования в онкологии;

Инструментальные методы исследования

Лабораторные методы исследования

- Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: понимать роль медперсонала в сборе анамнеза и осуществлении физикальных методов исследования, правильно оценить результаты исследований, знать этапы подготовки больных к лечебно-диагностическим процедурам

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентации, таблицы

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: пропедевтика внутренних болезней

Актуализировать следующие понятия и определения:

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 79-117; , дополнительно - www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Онкология: учебное пособие. Антоненкова Н.Н. ,под ред. Залуцкого И.В., Минск, Выш.школа 2007;

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
2. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения заболеваний на 2010-2014 год. Постановление СМ РБ от 1.02.2010, № 141

3. О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь. Приказ МЗ РБ № 205 от 27.08.2004

4. Об утверждении клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями". Приказ МЗ РБ № 258 от 23.03.2012 г.;

5. Об утверждении форм учетной медицинской документации и указаний по ее заполнению. Приказ МЗ РБ № 75 от 23.04.2012;

6. Роль среднего медицинского персонала в выявлении ранних и скрытых форм онкологических заболеваний. Виноградова Т.В., Мир меины, 2010, № 7;

7. Диетическая и лекарственная профилактика злокачественных новообразований. Григорович Н.А. Медицинские новости, 2010, № 9;

8. Роль медсестры в лечении и уходе за онкологическими больными. Войтович А.Н. Медицинские знания, 2008, № 6;

9. Роль местры в оказании паллиативной помощи. Горчакова А.Г., Медицинские знания, 2008, 2;

10. Особенности работы медсестры онкологического профиля. Матвейчик Т.В., Организация сестринского дела: учебное пособие, Минск, выш.школа.

Текст лекции

Тема 2.1. Диагностические методы в онкологии

Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа - важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. Развитие патологического процесса и возможности клинической диагностики в этом развитии условно можно выделить три периода:

Пребластоматозный;

Доклинический;

Период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний . При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0 см, распознаются клинически. Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют "малым раком" - это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру 1 см. Способность к метастазированию опухоли возникает с момента ее васкуляризации.

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска , подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов . Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность , поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие "онкологическая настороженность" включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:

1. знание предраковых заболеваний;
2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;
6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.
Вывод: основным принципом диагностики злокачественных опухолей является принцип возможно раннего выявления злокачественных опухолей и своевременное принятие мер по их лечению. Его слагаемые: санитарно-просветительная работа среди населения, профилактическое обследование населения, особенно, групп риска, онкологическая настороженность медицинских работников.

Классификация методов исследований в медицине (онкологии):

А. ОСНОВНОЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ - КЛИНИЧЕСКИЙ

Опрос пациента - жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, проводимое лечение и его результаты.

Осмотр пациента - общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные методы:

а). Общеклинические анализы - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала;

б). Серологические анализы (опухолевые маркеры - новый метод исследования в онкологии);

в). Иммунологические анализы;

г). Микробиологические анализы;

д). Морфологические анализы (цитология, гистология);

2. Рентгенологические методы исследования (-скопия и -графия, с контрастированием и без, рентгентомография)

3. Эндоскопические исследования (фиброэзофагоскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия и пр.);

4. Ульразвуковые исследования;

5. Радиологические методы исследования - радиоизотопное сканирование органов;

Клинический метод исследования в онкологии;

Клинический метод исследования является базовым для всей медицины. Он включает в себя беседу с пациентом, наблюдение за его поведением в различных социально-психологических ситуациях (во время беседы, в палате, на занятиях в школе, в столовой, на прогулке, в трудовой деятельности, на свиданиях с родственниками и т. д.). Структура этого метода вам хорошо известна: жалобы, анамнез, объективные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) отражающие status localis. Результаты этого метода ложатся в основу диагноза, который при этом устанавливается на 60-80%. Дополнительные исследования (инструментальные, лабораторные) только уточняют, дополняют, конкретизируют выставленный диагноз. Если данные дополнительных методов исследования не сообразуются с диагнозом врач должен разобраться в причинах и дать для себя объяснения этому. Видеоролик

Проявления и симптомы опухолевой болезни (боль, одышка, кахексия, усталость, анемия, гастро-интестинальный синдром, психические нарушения)

Симптомы онкологических заболеваний крайне важны в процессе обнаружения патологии. К общим симптомам онкологических заболеваний можно отнести резкую потерю веса, высокую температуру, слабость и утомляемость, болезненность и изменение качества кожного покрова. Разумеется, следует иметь в виду, что наличие какого-либо из перечисленных симптома не значит на 100%, что человек страдает раковым заболеванием. Однако обнаружение какого-либо из перечисленных проявлений должно дать толчок к прохождению тщательного медицинского обследования.

Симптом онкологического заболевания - резкая потеря веса

Большинство людей, страдающих какой-либо онкологией, в ранние периоды развития заболевания начинают резко терять вес. Первым симптомом онкологического заболевания может служить похудение более чем на пять килограмм за короткое время.

высокая температура тела и лихорадочное состояние

Высокая температура тела может наблюдаться при онкологическом заболевании уже довольно большой распространенности. Лихорадочное состояние настигает раковых больных при противораковой терапии, которая сказывается на иммунных силах организма, усиливая восприимчивость к заболеванию.

Симптом онкологического заболевания – слабость и утомляемость

Слабость и утомляемость могут считаться одними из самых важных симптомов онкологического заболевания. Утомляемость может возникать на первых стадиях развития рака, когда прогрессирование заболевания протекает в сопровождении потери крови, например, при онкологии толстого кишечника.

Симптом онкологического заболевания – болезненность

Болезненность может служить ранним проявлением злокачественных новообразований, например, костной ткани.

Симптом онкологического заболевания – изменение цвета и качества кожного покрова

Опухоли кожного покрова и отдельные разновидности онкологии внутренних органов могут стать причиной развития дерматологических признаков рака, например, потемнение кожи, желтушность кожных покровов, покраснение и чесотка. Кроме общих существуют и специфические симптомы онкологических заболеваний, которые характерны для какой-либо конкретной разновидности рака. Опять-таки, это вовсе не значит, что при обнаружении какого-либо специфического симптома из перечисленных, стоит сразу же думать об онкологическом заболевании. Все возникшие симптомы должны быть донесены до врача.

Расстройства стула и нарушение работы мочевого пузыря

Расстройства стула могут проявляться в постоянных запорах или, напротив, в диарее. Кроме того, может меняться количество каловых масс, их качественные характеристики. При испражнении каловые массы могут идти с примесями крови. При опорожнении мочевого пузыря могут отмечаться болезненность, мочеиспускание может стать учащенным или более редким. Все эти изменения должен знать врач для построения правильной клинической картины.

Кровотечения или необычные выделения

Беспричинные кровотечения могут открыться как на ранних стадиях развития рака, так и в его запущенных случаях. Кровяные примеси в мокроте при кашле могут свидетельствовать об онкологии легочной ткани. Кровь в каловых массах может указывать на онкологию толстого либо прямого кишечника. Онкология матки или ее шейки может привести к влагалищным кровотечениям. Онкология мочевого пузыря может выражаться в кровяных примесях в моче.

Расстройства процесса пищеварения и трудности с глотанием

Указанные симптомы могут отмечаться при разных патологиях неонкологического характера, однако их сочетание может указывать на онкологию пищевода, глотки или желудочно-кишечного тракта.

Инструментальные методы исследования

Классификацию см. выше.

Ультразвуковая диагностика

В этой диагностике используется свойство ультразвуковых волн отражаться от поверхности тканей с плотной структурой. С помощью ультразвука можно выявлять камни в мочевых и желчевыводящих путях, изменение размеров органов и структуры их тканей, нарушение в строении тех или иных органов, наличие различных пороков и опухолей. Исследование с помощью ультразвука невозможно провести только в тех органах, где имеется воздух – легкие, желудочно-кишечный тракт.

Эндоскопия

В эндоскопических исследованиях используются свойства волоконной оптики. Пучок светопроводящих волокон помещаются внутрь эластичной трубки эндоскопа. На одном конце аппарата находится объектив, а другой – вводится для исследования внутрь того или иного органа. Эндоскопия применяется для исследования полых органов желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочевого пузыря. Через прокол эндоскоп можно вводить в брюшную или грудную полость.

С помощью эндоскопа можно изнутри осмотреть поверхность стенки органов, определить наличие тех или иных изменений. При помощи эндоскопов могут выполняться различные операции. Такие операции менее травматичны, чем обычные, реже сопровождаются развитием осложнений, послеоперационный период короткий, после них на коже остается небольшой след.

Компьютерная томография

Компьютерный томограф представляет собой аппарат, в котором совмещена рентгеновская трубка с компьютером. Это исследование позволяет получать изображение послойного среза любого участка тела. с помощью компьютерной томографии можно выявить любой патологический процесс в организме.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография основана на том, что различные вещества по разному поглощают электромагнитное излучение. По спектру поглощения можно определить строение любого органа и части тела. С помощью МРТ можно, например, определить не только расположение опухоли, но и ее структуру, биохимический состав, что особенно важно для выбора тактики лечения.

Радиоизотопное сканирование

Различные химические элементы избирательно поглощаются теми или иными органами. Эти химические элементы используют для диагностики заболеваний определенных органов. Радиоактивные изотопы вводят в организм и наблюдают за тем, как они поглощаются тканью органа, как долго в нем задерживаются. Таким образом выявляют нарушения функции того или иного органа. Помимо того, можно получить его изображение, так как участки ткани, активно функционирующие и накапливающие много изотопов, выглядят более яркими, и наоборот.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют радиоактивный йод, изменения в печени определяют с помощью радиоактивного золота, в сердце – изотопов технеция. Радиоизотопное исследование абсолютно безопасно и высокоинформативно.

Лабораторные методы исследования

Используются все общеклинические методы лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т.д. Но в последние годы появился и современный метод исследования, который нашел очень широкое применение в онкологии. Это серологическое исследование крови специальными тест-системами (опухолевыми маркерами). Они не дают подробных сведений об опухолях, но позволяют точно ответить на вопрос: есть или нет в организме элементы опухоли или ее метастазы. Этими методами широко контролируется качество и результативность лечения в онкологии.

Опухолевыми маркерами называются соединения, которые продуцируются опухолевыми клетками или организмом в ответ на развитие опухоли. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные), или количественно (ассоциированные с опухолью, присутствующие также и в нормальных клетках). Речь может идти об антигенах, локализованных на поверхности мембран, метаболических ферментах или фрагментах цитоплазматических структур, которые освобождаются при гибели клеток. После этого их можно определить в кровяном русле или других тканевых жидкостях.

Сейчас известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет.

Клиническое использование опухолевых маркеров

Локализация опухоли	Гистологический тип опухоли	Маркеры
Желудок	Аденокарцинома	СА19-9+ СА 72-4+ СЕА
Легкое	Аденокарцинома	CEA + Cyfra21-1
	Плоскоклеточный рак	СЕА + SCC + Cyfra 21-1
	Эпидермоидный рак	SCC
	Мёлкоклеточный рак	CEA + NSE
Молочная железа	Аденокарцинома	CEA + CA 15-3 + MCA
Матка	Аденокарцинома	CEA

Подозрительная злокачественная опухоль обычно основана на симптомах, сообщаемых пациентом.

В зависимости от типа и местоположения рака симптомы могут быть очень разными, например:

• следы крови в стуле,
• потеря веса,
• стойкий кашель,
• увеличенная абдоминальная окружность,
• диарея,
• запор,
• ощутимый (или видимый) комок в коже, под кожей, в груди, на шее и т. д.

Большинство этих симптомов могут также возникать в ходе не раковых заболеваний, простое появление данного симптома не может быть основанием для диагностики рака - необходимо провести дальнейшую диагностику.

Если на основании сообщенных симптомов врач подозревает наличие рака, он или она направит пациента на дальнейшие тесты, чтобы подтвердить или исключить первоначальный диагноз.

На этом этапе наиболее важными инструментами являются визуализационные исследования, такие как ультразвук (США), рентгеновское обследование и компьютерная томография.

В большинстве случаев нет необходимости в самых современных исследованиях, таких как ПЭТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Их роль скорее заключается в разрешении сомнительных случаев или при оценке заболевания в специализированном онкологическом центре.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство опухолей можно очень точно изобразить с помощью классической ультразвуковой или компьютерной томографии, нет необходимости выполнять дорогостоящие и сложные дополнительные тесты, поскольку их результаты не повлияют на план лечения.

Биопсия при диагностике рака

Если аномалия (опухоль) обнаружена на основе визуализационных исследований, то вероятность опухоли увеличивается, но до сих пор невозможно достоверно распознать опухолевое заболевание.

Существует ряд не раковых заболеваний, которые могут имитировать рак. Поскольку лечение пациентов со злокачественными опухолями использует методы, в которых цена на эффективность представляет собой появление серьезных побочных эффектов и осложнений, прежде чем принимать решение об использовании этих методов, вы должны быть уверены, что видимая аномалия является злокачественной опухолью.

С этой целью фрагмент опухоли удаляют с помощью биопсии и проводят гистопатологическое исследование, то есть микроскопическую оценку. Только в некоторых случаях приемлемо начинать лечение опухоли, не подтверждая, что это злокачественная опухоль (например, операция, вызванная опухолью поджелудочной железы).

Рентген при диагностике рака

Самый старый, но эффективный и по-прежнему наиболее часто используемый визуализационный осмотр - это рентгенография (обычно рентгенография грудной клетки).

На основании рентгенограммы грудной клетки можно обнаружить наличие опухолей в легких и средостении (например, рак легкого, средостения и метастазы в легких, исходящие из других - внелегочные - новообразования).

Однако вы не можете начать лечение исключительно на основе визуализации опухоли легкого в рентгеновских лучах, потому что не уверен, что это злокачественная опухоль.

Во-первых, вам нужно получить материал для микроскопической оценки, то есть выполнить тест на мокроту, биопсию через стенку грудной клетки или сделать во время колоноскопии (бронхоскопия) или оценку бронхоочистки.

Если в легких имеется много опухолей, то такая картина может соответствовать метастазам от вспышки злокачественной опухоли вне легких.

Затем вы должны выполнить другие визуальные тесты, которые позволят вам найти опухоль, которая является источником метастазов в других частях тела.

С помощью рентгена можно оценить скелет и визуализировать первичные опухоли кости (незлокачественные и злокачественные) и метастазы в кости из других злокачественных опухолей.

В этом случае само наличие нодулярного изменения в кости не означает злокачественную опухоль. Изменения в костях также могут быть симптомом нарушений в других органах, например, в случае гиперпаратиреоза (желез, регулирующих концентрацию кальция в организме).

Рентгенологическая абдоминальная полость не помогает диагностировать злокачественные опухоли брюшной полости, но они используются для оценки обструкции кишечника, которая может быть вызвана раком (у пожилых людей злокачественная опухоль является наиболее распространенной причиной обструкции).

Что такое маммография?

Одним из наиболее важных тестов, используемых при диагностике рака молочной железы, является маммография. Он включает рентгенограмму грудной железы в двух проекциях.

Тест проводится профилактически (у женщин, которые не сообщают о каких-либо симптомах) в возрасте от 50 лет (в случае генетического штамма или других особых обстоятельств в возрасте от 30 до 40 лет), а также диагностически, то есть у женщин, которые чувствуют узелки, требующие радиологической оценки.

Маммография также проводится в качестве контрольного теста после лечения рака молочной железы. В исключительных случаях существует потребность в маммографии у мужчин.

УЗИ при диагностике рака

Этот популярный метод испытаний является дешевым и безопасным; позволяет быстро и эффективно отображать многие внутренние органы.

Его недостатки включают в себя: неспособность изображать кости и органы, окруженные костями (например, мозг, исследование мозга возможно только у детей, которые еще не зарастались менструацией). Обследование легких, защищенных ребрами, также очень сложно.

Газ, накопленный в кишечнике, затрудняет или даже делает невозможным эффективно исследовать брюшную полость.

Результат ультразвукового исследования в значительной степени зависит от качества аппарата и опыта субъекта, а также от положения тела, степени наполнения мочевого пузыря и многих других факторов.

Из-за динамической природы исследования полученные изображения относятся только к условию «здесь и сейчас».

С другой стороны, простота, безопасность (практически отсутствие противопоказаний к обследованию) и простота визуализации большинства мягких тканей делают ультразвук основным испытанием, используемым при диагностике рака.

В настоящее время ультразвук может использовать технологически продвинутые инструменты для точной оценки труднодоступных органов.

Специальные ультразвуковые зонды, подключенные к эндоскопу, позволяют провести осмотр пищевода.

Для оценки предстательной железы и стенки прямой кишки используется трансректальное ультразвуковое исследование, а для оценки репродуктивных органов у женщин - трансвагинальная ультрасонография.

Компьютерная томография (МРТ) при диагностике рака

Компьютерная томография позволяет оценивать практически все части тела. После проведения большого количества рентгеновских лучей указанной области компьютер анализирует собранные данные и представляет их в виде поперечных сечений (обычно каждые 5-10 мм).

Полученный таким образом результат может быть оценен многочисленными врачами, а также заархивирован (в виде пленочных или компьютерных данных - в отличие от ультразвука).

Недостатком компьютерной томографии является то, что субъект подвергается воздействию излучения, часто в высоких дозах. Однако, если тест не повторяется очень часто, он не угрожает здоровью.

Все более современные компьютеры в сочетании с точными томографами (так называемые многорядные томографы) позволяют получать очень точные изображения внутренних органов.

Компьютерная помощь также позволяет выполнять так называемые виртуальная колоноскопия - презентация «интерьера» кишечника и оценка его структуры с возможностью поиска полипов, дивертикулов, сужений - без необходимости помещения эндоскопа в просвет кишечника.

Что такое эндоскопическое обследование при диагностике рака?

В общем, эндоскопические исследования состоят в введении в тело устройства (через естественные или хирургически сгенерированные отверстия, например, через кишечную фистулу или разрез в стенке грудной клетки), снабженный источником света и системой, обеспечивающей передачу изображения.

Благодаря использованию оптических волокон вы можете получить красочные изображения интерьера органа / пространства, а гибкость устройства позволяет преодолевать естественные углы (например, кишечник, бронхи).

Таким образом, используя колоноскоп (то есть гибкий эндоскоп, приспособленный для исследования толстой кишки), вставленный через анус, все части толстой кишки могут быть оценены до его связи с тонкой кишкой (даже до глубины 180 см!).

Эндоскопы позволяют собирать материал для гистопатологического исследования, благодаря которому вы можете не только увидеть опухоль, но и взять ее фрагмент для микроскопического обследования (последний вариант лишен вышеупомянутой виртуальной колоноскопии).

Иногда, когда необходимо оценивать только конечный участок толстой кишки (прямой кишки), вам не нужно использовать длинный колоноскоп - тогда используется короткий (20-30 см) ректоскоп.

Бронхоскоп (трахеальный и бронхиальный эндоскоп) работает так же, как описанный ранее колоноскоп.

Другие эндоскопы, используемые для диагностики рака, включают ларингоскоп (для оценки гортани), кольпоскоп (для оценки влагалища и шейки матки), доскоп (для оценки грудных каналов молочной железы) и цистоскоп (для оценки мочевого пузыря).

Существуют ли другие исследования визуализации?

Как уже упоминалось, существует много других исследований изображений. Однако их роль в диагностике неопластических заболеваний несравнимо меньше, чем исследование, рассмотренное выше.

Такие исследования, как ПЭТ или магнитный резонанс, позволяют устранить некоторые из сомнений в тех случаях, когда менее продвинутые исследования не дают ответов. Следует также помнить, что не всегда более дорогой и более современный экзамен «лучше».

Многое зависит от типа заболевания и многих других факторов. Например, выполнение маммографии у женщин в возрасте до 40 лет указывается только в некоторых случаях, потому что из-за структуры молочной железы у молодых женщин гораздо лучшим обследованием является простая ультрасонография.

Что такое сцинтиграфия?

Сцинтиграфия - это исследование, в котором оценивается нефизиологический сбор радиоактивного изотопа. С помощью сцинтиграфии радиоактивность регистрируется в отдельных органах, и получается изображение мест с повышенной активностью («горячий») и места бездействия («холодный»).

Что такое магнитный резонанс?

Опухоль гипоталамуса, видимого в МР (магнитно-резонансная томография)

В изображении, используя этот метод, явление ядерного магнитного резонанса происходит в природе (также в организме человека).

В этом исследовании вы можете получить изображения частей тела в некоторой степени, сравнимые с изображениями компьютерной томографии.

Следует подчеркнуть, что не всегда магнитно-резонансные изображения предоставляют врачу больше информации, чем классическая компьютерная томография.

Процедура тестирования часто длительная, и пациент должен лежать неподвижно внутри рекордера.

Поэтому люди, страдающие от клаустрофобии, не могут получать магнитно-резонансную томографию. Абсолютным противопоказанием к этому тесту являются также некоторые типы внутренних протезов.

Что такое ПЭТ?

Тестирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - это современная и очень точная техника визуализации. Как и в случае сцинтиграфии, необходимо обеспечить особый фактор, чтобы получить изображение.

Наиболее распространенным методом ПЭТ является изотоп фтора, связанный с глюкозой (который является основным метаболическим веществом для большинства клеток в организме человека).

Когда вводят изотоп, получаются изображения областей тела с повышенной метаболической активностью (то есть более высокое потребление глюкозы).

Благодаря этому исследованию даже небольшие очаги опухоли могут быть визуализированы, потому что они характеризуются большим потреблением глюкозы, чем нормальные ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые не раковые заболевания (например, воспалительные заболевания) связаны с большей метаболической активностью (и, следовательно, выше среднего накопления глюкозы), что, в свою очередь, может привести к ложному подозрению в злокачественности у здоровых людей.

Поэтому ПЭТ следует использовать с осторожностью и в оправданных случаях. В настоящее время используется ПЭТ с ТТ-связью - эта комбинация обоих методов повышает полезность полученного результата.

Что такое микроскопическая оценка и какие типы биопсий используются при диагностике рака?

Чрескожная биопсия легкого (стрелка указывает конец иглы)

Последним шагом на пути к диагностике рака является микроскопическое исследование: опухолевые клетки (цитологическое исследование) или опухолевые ткани (гистопатологические исследования).

Изучение отдельных клеток (цитология) имеет множество ограничений и не всегда позволяет полностью распознать.

Несмотря на это, они очень часто делаются из-за легкости получения материала, небольшой неприятности для пациентов и очень низкого риска осложнений.

Аспирационная биопсия тонкой иглы (BAC) включает в себя вставку иглы диаметром 0,6 мм в предполагаемое поражение и аспирирование клеток для обследования шприцем.

Эта биопсия (и другие типы) может быть выполнена под контролем ультрасонографии (особенно, когда опухоль маленькая и едва ощутимая), чтобы точно достичь нужного места кончиком иглы.

Источник клеток для цитологического обследования также может быть жидким или секретированным, собранным из организма пациента (утечка из грудного соска, жидкости из плевральной полости [из сундука], мокроты, лак лакирования бронхов).

Одним из ограничений цитологического исследования является неопределенность в отношении того, являются ли полученные клетки репрезентативными для определяющих опухоль клеток.

Может случиться так, что были получены незлокачественные клетки, происходящие из небольшой области, окруженной злокачественными клетками.

В случае отрицательного результата цитологического теста (т. е. Не обнаруженного рака) следует соблюдать осторожность.

Врач, который получает отрицательный результат от цитологического исследования, не рассматривает его как доказательство того, что ничего не происходит.

Конечно, если результаты визуализационных тестов и результаты медицинского обследования успокаиваются, отрицательный результат цитологического исследования подтверждает, что, вероятно, нет причин для беспокойства.

Однако, если результаты всех тестов несовместимы, отсутствие подозрительных клеток в биопсии не может служить оправданием для прекращения диагноза (вам нужно повторить биопсию тонкой иглы или выполнить биопсию другого типа).

Гистологическое обследование - это исследование всей ткани (а не отдельных клеток).

Для их проведения сначала необходимо принять подходящий фрагмент подозрительного поражения, вырезать фрагмент (провести вскрытие, биопсию, режущую биопсию) или полностью удалить ее (хирургическая биопсия, открытая биопсия, биопсия для удаления).

Как и в случае мазка Папаниколау, врач, получающий результат гистологического обследования, при котором диагноз не был диагностирован, должен с осторожностью относиться к нему.

Может случиться так, что кусок ткани только что был извлечен из части опухоли, которая не образует злокачественную опухоль или часть, покрытую некрозом.

Иногда также необходимо повторно собрать материал, потому что для определения полного диагноза патологоанатому требуется больше ткани.

С одной стороны, хирург или врач другой специальности, который скачивает материал для гистологического обследования, должен собрать как можно больше, чтобы обеспечить возможность установления точного диагноза, а с другой - избегать осложнений и неблагоприятных последствий (например, кровотечение из большой опухоли после взятия ломтика).

Сбор материала для гистологического обследования может быть очень сложным, а иногда даже невозможным.

Это происходит, когда подозрительные изменения находятся в труднодоступных областях тела.

Только часть опухолей в брюшной полости может быть проколота под ультразвуковым контролем. Чтобы получить материал от других, вам нужно сначала показать опухоль.

Это можно сделать хирургическим путем, открыв брюшную полость (лапаротомию лопаток) или предположив лапароскоп в брюшную полость. Во время такого рода операций снимается только часть опухоли, подлежащей обследованию.

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения.

С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода:

Пребластоматозный

Доклинический

Период клинических проявлений опухоли

Составными частями скрининга являются:

Популяционный скрининг- деление на подгруппы «здоров - болен» на основании анкетно-лабораторных показателей

Диагностический скрининг- деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании результатов дообследования:

а) Фоновые заболевания

б) Предрак

В настоящее время научно подтвержденна эффективность следующих скрининговых методов.

Маммография

Достоверное снижение смертности от рака молочной железы среди женщин старше 50 лет в среднем на 30% получены при исследованиях проведенных в США, Канаде, Швеции и Шотландии.

Цитология мазка с шейки матки

Достоверное снижение смертности от рака шейки матки в среднем на 80% получены при исследованиях проведенных в Финляндии, Исландии, Швеции, Дании, и Норвегии.
Тест на скрытую кровь в кале

Достоверное снижение смертности от рака толстой/прямой кишки в среднем на 15% получены при исследованиях, проведенных в штате Миннесота (США), Англии, Финляндии.
Причем необходимо отметить, что в данных рекомендациях эффективные скрининговые методы больше направлены на выявление уже имеющейся опухоли, что не влияет на раннее выявление рака и увеличение продолжительности жизни.

Наиболее интересным скрининговым исследованием, проведенным под руководством Европейской ассоциации онкологов, является определение мутаций генов BRCA 1 и 2 у женщин с целью раннего выявления рака молочной железы. Данные белки, по результатам исследований, ответственны за 30 - 40% случаев наследственной предрасположенности к раку молочной железы.

Диагностика опухолевых заболеваний осуществляется на двух этапах:

Первичная диагностика в поликлинике МСЧ

Этап уточненной диагностики

Основные этапы диагностики злокачественных опухолей

Первичная диагностика - ее целью является установление диагноза онкологического заболевания (может быть осуществлена в условиях как специализированных, так и медицинских учреждений общей лечебной сети)

Уточненная диагностика - проходит в условиях специализированного онкологического учреждения

морфологическое подтверждение диагноза

определение исходной локализации опухоли, типа роста, объема поражения

определение степени распространенности опухолевого процесса

Общие принципы диагностики

Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное выполнение алгоритмов обследования — основное правило современного врача любой специальности.

ЗН наблюдают во всех возрастных группах населения, но чаще они развивается у лиц старше 50 лет. Трудности диагностики опухоли у пожилых связаны с большим количеством сопутствующих хронических заболеваний, на фоне которых развивается ЗН.

Онкологическая настороженность подразумевает следующие позиции.

Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их наблюдения и лечения.

Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития ЗН.

Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.

Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования (лимфатические узлы, печень).

Использование современных диагностических методов для исключения скрытого рака.

Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.

Активная пропаганда онкологических знаний среди населения.

В онкологии обычно используют активный расспрос больного. Инициатива должна быть на стороне врача

Перед началом осмотра необходимо обязательно спросить больного, не появились ли (увеличились) какие-нибудь образования на коже или в подкожной клетчатке.

Не менее важной является информация о патологических выделениях, обращать внимание на звучность голоса, дискомфорт при глотании, у женщин обращают внимание на гинекологический анамнез, у мужчин выясняют проблемы с мочеиспусканием.

необходимо выяснить наследственную предрасположенность, гормональные или иммунологические нарушения, вредные привычки, производственные вредности, обстоятельства серьёзных травм.

Физикальное обследование

Объективное обследование начинают с оценки общего вида и состояния больного. Онкологические больные нередко угнетены, вяло и осторожно двигаются. Кожа бывает бледной, сухой, с желтушным оттенком.

При осмотре нередко удаётся обнаружить асимметрию, расширенные или застойные подкожные вены брюшной или грудной стенок. Обращают внимание на деформацию и контуры шеи, лицевого черепа, расположение молочных желез, выделения из сосков.

Ощупывая опухоль или зону её расположения, получают ценные сведения о размерах и консистенции объёмного образования, его подвижности, взаимоотношениях с окружающими органами и тканями. Определяют флюктуацию и болезненность. Иногда удаётся определить, откуда исходит патологическое образование.

Особое внимание необходимо обратить на регионарные лимфатические узлы. В обязательном порядке следует осмотреть и прощупать шейные, подмышечные, надключичные, паховые и подколенные зоны с обеих сторон. Лимфатические узлы могут быть увеличены при системных заболеваниях или поражены метастазами.

Таким образом, при обследовании первичного больного внимание врача должно быть направлено на выяснение «сигналов рака» или «симптомов тревоги».

Симптом «неуспешного лечения» (язвенной болезни, гастрита, ларингита, пневмонии, цистита, геморроя).

Симптом «плюс ткань», т.е. рост объёмного образования.

Синдром «малых признаков» (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, дискомфорт).

Патологические выделения (кровянистые, слизистые и др.).

Стойкое нарушение функции органа.

Паранеопластические синдромы.

Ниже приведены 7 «сигналов» злокачественной опухоли (информационный лист Американского онкологического общества), способствующие повышению онкологической настороженности среди широких слоев населения и врачей разного профиля.

Изменение функции кишечника или мочевого пузыря.

Язва без тенденции к заживлению.

Необычные кровотечение или выделения.

Утолщение или узел в молочной железе или в любом органе.

Нарушения глотания или стойкие расстройства пищеварения.

Явные изменения родинки или бородавки.

Упорный кашель или стойкая охриплость.

Если у пациента появился один из этих симптомов, то ему следует срочно обратиться к врачу.

Правильное стадирование злокачественного процесса - основа адекватного лечения онкологических больных

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM

T - первичная опухоль

N - метастазы в регионарные лимфатические узлы

M - отдаленные метастазы

Т - характеристика первичной опухоли

Необходимо определить локализацию, распространенность, исключить мультицентричность поражения, выяснить соотношение с окружающими органами и тканями

Морфологическая характеристика опухоли - пункционная биопсия, получение материала для морфологического исследования во время лапаро- или торакоскопии, эндоскопическая диагностика, трепанобиопсия, диагностическая операция (лапаротомия, торакотомия и т.д.)

N - состояние регионарных лимфоузлов

При опухолях наружных локализаций пальпаторно определяется количество лимфоузлов, их плотность, связь между собой, кожей. Дополнительно - УЗИ, радиоизотопное исследование, пункция или биопсия. Символ « N » характеризуется соответствующими градациями - N 1-2-3.

При опухолях внутренних локализаций необходимо применение инструментальных методов диагностики, пункционная биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ. До операции символ « N » обычно характеризуется градацией «х».

Для адекватной оценки необходимо знание коллекторов регионарного лимфогенного метастазирования

Сторожевой лимфатический узел

Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) - первый л/узел на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в СЛУ имеются опухолевые клетки, то и другие л/узлы с большой долей вероятности содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток - остальные л/узлы также не содержат метастазов.

Критерии оценки состояния СЛУ:

рNX (sn) - оценить сторожевой узел не представляется возможным

рNО (sn) - СЛУ не поражен метастазами

рN1 (sn) - в СЛУ имеются метастазы

М - отдаленные метастазы

Необходимо знание особенностей метастазирования различных злокачественных опухолей, возможности внутриорганного метастазирования (рак печени, легкого)

М х - недостаточно данных для определения

М о - отсутствие метастазов

М 1 - обнаружены отдаленные метастазы

Окончательная оценка распространенности процесса осуществляется во время операции на основании срочного морфологического исследования, а не визуальных и пальпаторных данных. По материалам РОНЦ им Н.Н.Блохина у 40% больных после пробных оперативных вмешательств удалось выполнить радикальную операцию (опухоли желудка, толстой кишки, легкого, почки, забрюшинных внеорганных опухолях)

Удельный вес метастазирования опухолей различных локализаций

В легкие:

молочная железа - 15-18%

почка - 8-10%

меланома - 5-7%

щитовидная железа - 5%

желудок - 5%

яичники - 3%

В печень:

желудок - 45%

толстая кишка - 12-15%

легкое - 10%

молочная железа - 7%

яичники -6%

поджелуд. железа - 5%

молочная железа - 37-65%

легкое - 17-19%

почки - 7-14%

простата - 5%

меланома - 2,5-4%

желудок - 1-3%

В головной мозг:

легкое - 45-58%

молочная железа - 7-18%

почка - 4-11%

матка, яичники - 3-6%

меланома - 1-4%

Основные методы инструментальной диагностики злокачественных опухолей

Инструментальная диагностика должна быть комплексной и последовательной (от простого к сложному)

Рентгенологические - контрастные, бесконтрастные

Эндоскопические - диагностика и лечение

Ультразвуковая диагностика

Радиоизотопная диагностика

Термография - регистрация спонтанного теплового излучения поверхности тела человека - инфракрасная дистанционная термография. Генез: метаболический, повышенный ангиогенез в опухоли

Магнитно-резонансная томография

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика включает в себя классические рентгенологические исследования, рентгеновскую КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и радиоизотопные (радионуклидные) исследования.

Долгие годы в лучевой диагностике доминировал принцип последовательного проведения исследований (от более простых к более сложным, высокоинформативным). В настоящее время распространение получает принцип использования наиболее результативных, в том числе дорогостоящих методов или их сочетания для получения в максимально короткие сроки высокоспецифичных результатов исследования.

Лучевую диагностику используют для решения следующих задач:

Выявление новообразований и определение их топической принадлежности (первичная диагностика).

Уточнение природы патологических изменений (дифференциальная диагностика).

Оценка местной распространённости процесса, выявление регионарных и отдалённых метастазов.

Пункция и биопсия патологических очагов под контролем лучевых методов для морфологической верификации процесса

Разметка для планирования объёма различных видов лечения (топометрия).

Оценка результатов лечения — уточнение степени регрессии опухолей, радикальности хирургического лечения, выявление рецидивов заболевания, оценка жизнеспособности трансплантированных лоскутов.

Проведение лечебных манипуляций под контролем лучевых методов исследования.

Рентгенологические исследования

Бесконтрастные

Контрастные методы.

Бесконтрастные методы

Рентгеноскопия

Рентгенография

Линейная томография

Маммография

Флюорография.

Эти методы в основном используют для оценки состояния органов грудной клетки, молочных желёз, костных структур, реже — брюшной полости.

Контрастные методы

К ним относят рентгенологическое исследование органов ЖКТ, жёлчных и мочевых путей, сосудов, молочных желёз, лимфатических коллекторов. С этой целью используют жидкие контрастные вещества, например водную взвесь сульфата бария и высококонцентрированные водные растворы органических соединений йода.

В нисходящем отделе толстой кишки определяется участок протяженностью 3-4 см с неравномерным заполнением его бариевой взвесью, контуры этого участка неровные.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Получение изображения в различных плоскостях позволяет наиболее точно определять объём поражения, характер взаимоотношения опухоли с анатомическими структурами. Такая информация помогает правильно спланировать хирургическое вмешательство и лучевую терапию.

Для увеличения разрешающей способности КТ и МРТ используют контрастное усиление. В ряде случаев это позволяет практически полностью отказаться от ангиографии в решении вопросов дифференциальной диагностики, степени вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов, сопутствующей патологии сосудов и других органов.

КТ почек с внутривенным контрастированием, артериальная фаза. Определяется гиперваскулярная опухоль нижнего полюса правой почки (стрелка)

Магнитно-резонансная томография рака легких

Радионуклидные исследования

Радионуклиды или меченые ими биологические субстраты, способные накапливаться в тканях. Диагностика основана на следующих принципах.

Для визуализации первичного очага у больных раком яичников, колоректальным раком, раком молочной железы, злокачественными лимфомами используют иммуносцинтиграфию с моноклональными AT, меченными 99Тс или 111In.

Для визуализации опухолей неироэндокриннои системы, новообразованиях ЦНС, аденоме гипофиза, медуллярном раке щитовидной железы, мелкоклеточном раке лёгкого адресным препаратом является аналог соматостатина, меченный ""In (соматостатин — пептид, обладающий антисекреторным и антипролиферативным действием, присутствует во многих опухолях человека).

В диагностике поражений костей радионуклидный метод считают наиболее информативным. Он позволяет получить только косвенную информацию о состоянии реактивности костной ткани в ответ на рост метастаза. Радионуклидная визуализация скелета основана на принципе «биохимической ловушки». Интенсивность обмена определяет количество включённого препарата, более активно 99Тс связывающегося с незрелыми кристаллами, присутствующи-ми в перестраивающейся кости в большем количестве. В результате удаётся получить «карту» метаболизма всего скелета при незначительном уровне облучения больного в целом.

Среди радионуклидных методов, направленных на оценку функционального состояния органа, первое место по важности получаемой информации занимает комплекс исследований почек (непрямая радиоизотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия). Их проводят для оценки функциональных ресурсов непоражённого органа. Не менее важно это исследование в оценке операбельности больного с заболеванием почек.

Позитронная эмиссионная томография — более сложный вариант радионуклидных исследований. Различные вещества метят короткоживущими препаратами, излучающими позитроны. После введения такого радиофармпрепарата анализируют его пространственное и временное распределение с помощью специального устройства. Основное значение этот метод имеет в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, в выявлении скрытой первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах и отдалённых органах.

Ультразвуковые исследования

В настоящее время УЗИ наиболее широко используют в онкологической практике это связано с высокой информативностью метода, неинвазивностью, возможностью повторного проведения.

УЗИ проводят для обнаружения первичной опухоли, определения степени её местной распространённости, а также признаков генерализации. Исследование проводят как через кожу, так и с применением специальных полостных датчиков (эндовагинального, трансректального, транспищеводного, интраоперационного). Кроме исследования в В-режиме применяют различные модификации допплерографии (D-режим). Допплеровские системы определяют скорость и направление кровотока в артериальных и венозных сосудах и сосудистой системе новообразований. Качественная и количественная оценка кровотока имеет немаловажное значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений различной локализации, вовлечения в опухолевый процесс сосудов.

Несомненные преимущества для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки имеет внутриполостное исследование — эндоскопическое УЗИ. Оно позволяет уточнить локальные и регионарные границы поражения. Этот метод особенно эффективен в диагностике ЗН, ограниченных слизистым или слизисто-подслизистым слоем.

Интраоперационное УЗИ обладает высокой разрешающей способностью. Это обусловлено отсутствием физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на исследуемой области, органе) и возможностью использования высокочастотных датчиков с высоким разрешением. Применение интраоперационного УЗИ позволяет хирургам выявить непальпируемые образования, а также достоверно оценить степень распространённости ЗН и тем самым избрать адекватный объём хирургического вмешательства.

УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства обычно проводят утром натощак. За 1—2 сут до иссле-дования следует исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм.

При УЗИ органов малого таза необходима специальная подготовка больного. Исследование выполняют при адекватном наполнении мочевого пузыря. Чем больше жидкости в мочевом пузыре, тем более до-стоверными будут результаты исследования. Это обусловлено тем, что складки слизистой оболочки, сгустки солей и слизи при малом наполнении мочевого пузыря иногда могут симулировать объёмный процесс.

УЗИ молочных желёз предпочтительно проводить женщинам в возрасте до 35 лет. После 35 лет более информативна маммография. Специалисту, выполняющему УЗИ молочных желёз в старшей возрастной группе, необходимо ознакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе ошибочно не были при-няты за опухоль. При первичной диагностике у женщин детородного возраста в связи с циклическими изменениями структуры молочных желёз наиболее информативно исследование с 7-го по 10-й день менс-труального цикла, когда железистая ткань минимально гипертрофирована.

УЗИ с диагностическими смесями

Методика УЗИ с предварительным введением в толстую кишку физиологического раствора или других специальных многокомпонентных жидких диагностических смесей (УЗИ с ДС) значительно расширяет диагностические возможности этого метода. При использовании УЗИ с ДС удается значительно чаще выявить опухоли диаметром менее 3-4 см, а также поражающие менее 1/2 окружности толстой кишки, особенно если ткань опухоли гипер или изоэхогенна. При этом основными УЗ-симптомами являются - бугристая или гладкая различной эхогенности опухоль на фоне жидкости (рис. 9), локальное утолщение стенки кишки с отсутствием ее слоистости и гаустрации на ограниченном участке, сужение просвета кишки с при знаками престенотического расширения ее просвета, ригидность стенки кишки при ретроградном заполнении ободочной кишки, ограничение или отсутствие подвижности стенки кишки, пораженной опухолью, относительно париетального листка брюшины, задержка диагностической смеси или физиологического раствора перед опухолью

Эндоскопические исследования

Из всех существующих методов ранней диагностики злокачественных новообразований, поражающих слизистую оболочку полых органов, ведущим остаётся эндоскопическое исследование.

Эндоскопическое исследование в онкологии позволяет решать следующие задачи.

Поиск и выявление предраковых изменений слизистой оболочки полых органов (дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы) с формированием групп риска для последующего динамического наблюдения или эндоскопического лечения.

Диагностика скрытых и «малых» начальных форм рака.

Диагностика первично-множественных синхронных опухолей.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных изменений, уточнение фонового патологического процесса в поражённом опухолью органе.

Определение формы роста злокачественного новообразования и уточнение местной распространённости опухолевого процесса.

Оценка эффективности хирургического, лекарственного или лучевого лечения.

Для улучшения ранней диагностики рака с помощью амбулаторных эндоскопических исследований необходимо динамическое наблюдение за пациентами, находящимися на диспансерном учёте с различными хроническими и предраковыми заболеваниями.

При диагностических затруднениях после осмотра слизистой оболочки полого органа в стандартном белом свете с оценкой цвета, рельефа, равномерности сосудистого рисунка прибегают к хромоэндоскопии. Для этого используют различные красители. Раствор Люголя (1,5-2% раствор йода) используют для окрашивания многослойного плоского эпителия пищевода, шейки матки.

Участки неоплазии остаются неокрашенными в противополож-ность тёмно-коричневому окрашиванию нормального эпителия. Применение раствора уксусной кислоты целесообразно для изучения архитектуры метаплазированной слизистой оболочки пищевода Барретта. Для хромоэндоскопии желудка и толстой кишки наиболее часто используют раствор индигокармина (0.5-1%). Он помогает разграничить гиперпластические и неопластические участки слизистой оболочки. Хромоэндоскопию с метиленовым синим (0,1—0,5%) используют для выявления кишечной метаплазии в стенках пищевода, желудка и толстой кишки.

За последние годы всё чаще используют диагностические возможности флуоресцентной эндоскопии. Метод флуоресцентной диагностики злокачественных новообразований основан на различиях в интенсивности и спектральном составе собственной флуоресценции здоровой и опухолевой ткани. При возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра либо при избирательном накоплении фотосенсибилизаторов в ткани ЗН появляется возможность обнаружения патологического очага по характерной флуоресценции из освещаемой лазерным излучением области.

Данные эндоскопического ультразвукового исследования

Эндосонографическая картина соответствует росту рака в пределах слизистой оболочки

Морфологические исследования

Биопсия — метод получения ткани живого организма для гистологического исследования с диагностической целью.

Существует несколько методов этого вмешательства: открытая (хирургическая) инцизионная и тотальная эксцизионная биопсия .

При открытой инцизионной биопсии фрагмент ткани получают непосредственно из патологического очага или с помощью хирургического доступа к поражённому органу.

Тотальная эксцизионная биопсия — хирургичес-кая операция, направленная на удаление всего патологического очага (секторальная резекция молочной железы, клиновидная резекция лёгкого, удаление подозрительного лимфатического узла).

Гистологическое подтверждение диагноза можно получить при использовании трепанобиопсии (специальная игла или трепан позволяют получить стол-бик изменённой ткани). Для этого существуют удобные инструменты, позволяющие с минимальной травматизацией органа получать пол-ноценный фрагмент опухоли. Это исследование обычно выполняют хирурги, так как такое вмешательство требует соответствующего обезболивания и иногда связано с риском осложнений.

Морфологическое подтверждение диагноза можно получить и менее травматичным способом.

При тонкоигольной аспирационной биопсии материал для цитологического исследования получают через тонкую иглу. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Основа современной морфологической диагностики — определение тканевой принадлежности опухоли (гистогенез). При этом учитывают не только особенности атипических клеток (размеры, контуры, строение, патология цитоплазмы и ядер), но и характер структур, которые они формируют (гистоархитектоника).

Материал для гистологического исследования стараются получить из наиболее жизнеспособных участков ЗН и на границе с нормальной тканью.

Иммуногистохимические методы

Метод достаточно дорог, поэтому соблюдают строгий отбор больных, у которых исследование может изменить тактику или схему лечения.

Показания для использования иммуногистохимических методов.

Диагностика опухолей неясного генеза.

Определение клональности у больных лейкозом.

Обнаружение небольшого количества злокачественных клеток (на-пример, в лимфатическом узле).

Окрашивание компонентов стромы опухоли.

Иммунное фенотипирование ЗН, особенно гемобластозов.

Цитологические исследования

Цитологический метод исследования технически прост, быстр, сравнительно дёшев, малотравматичен. Однако «лёгкость» метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой ответственного заключения, на основе которого разрабатывается тактика лечения.

Материал для цитологического исследования получают с помощью:

тонкоигольной аспирационной биопсии патологических очагов и регионарных лимфатических узлов;

эксфолиативной биопсии, мазков с поверхности ран и язв;

сбора мокроты, мочи, асцитической жидкости, плеврального экссу-дата (транссудата), содержимого кист, секрета;

отпечатков новообразований и лимфатических узлов во время операции.

Задачи цитологической диагностики

Формулировка заключениядо лечения.

Срочная диагностика во время операции.

Контроль эффективности лечения.

Оценка некоторых факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

определение гистогенеза новообразования;

установление степени дифференцировки опухоли;

изучение фоновых изменений;

определение некоторых факторов прогноза;

Онкомаркёры

Онкомаркёры — вещества, повышение концентрации которых в биологических жидкостях (крови или моче) ассоциируется с наличием злокачественной опухоли и/или отражает степень её распространения и эффект проводимого лечения.

В большинстве случаев онкомаркёры — сложные белки, синтезируемые опухолевыми или окру-жающими опухоль нормальными клетками. В клинической практике широко применяют определение приблизительно 20 онкомаркёров (чаше радиоиммунологическим и иммуноферментным методами).

Следует учитывать, что ни один из онкомаркёров не обладает абсолютной специфичностью, так как их концентрация может изменяться не только при ЗН, но и при других заболеваниях (хотя и, как правило, в меньшей степени). Характеристикой каждого онкомаркёра является дискриминационный уровень, т.е. допустимая верхняя граница концентрации этого белка у здоровых лиц.

Молекулярно-генетические исследования

Среди большого разнообразия хромосомных аномалий выделяют специфические или первичные изменения кариотипа, которые характерны для определённых вариантов лейкозов и солидных ЗН. К первичным изменениям хромосом относят структурные поломки (транслокации, делеции, инверсии и амплификации), в которые вовлекаются онкогены, гены ростовых факторов, клеточных рецепторов и другие биологически активные гены.

Генетические перестройки могут значительно опережать морфологическую перестройку клеточных структур и служить индикатором предопухолевых изменений.

«Успехи в противораковой борьбе зависят в основном от работы первичных поликлинических лечебных учреждений.
Важно, чтобы на самом первом этапе обращения больного в поликлинику были предприняты все меры для исключения или подтверждения злокачественной опухоли.» Б.Е. Петерсон, 1977

Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружающие органы и ткани, да и организм больного в целом.

Особенности диагностики доброкачественных опухолей

Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные

обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.

Диагностика злокачественных опухолей

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:

Синдром «плюс-ткань»;

Синдром патологических выделений;

Синдром нарушения функции органа;

Синдром малых признаков.

Синдром «плюс-ткань»

Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).

Синдром патологических выделений

При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желудочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.

Синдром нарушения функции органа

Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.

Синдром малых признаков

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.

Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли

При определении синдрома «плюс-ткань» возникает вопрос, сформирована ли эта лишняя ткань за счёт развития доброкачественной или злокачественной опухоли. Существует ряд различий в местных изменениях (status localis), которые прежде всего имеют значение при доступных для пальпации образованиях (опухоль молочной железы, щитовидной железы, прямой кишки). Различия в местных проявлениях злокачественных и доброкачественных опухолей представлены в табл. 16-2.

Общие принципы диагностики злокачественных новообразований

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих процессов следует обратить внимание на следующие принципы:

Ранняя диагностика;

Онкологическая преднастороженность;

Гипердиагностика.

Таблица 16-2. Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Ранняя диагностика

Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптимального пути лечения. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие её виды:

Своевременная;

Поздняя.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.

Своевременным считают диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.

Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.

Из сказанного ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании необходимо начинать в течение двух недель с момента постановки диагноза. Значение ранней диагностики наглядно показывают следующие цифры: пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на стадии in situ составляет 90-97%, а при раке III стадии - 25-30%.

Онкологическая настороженность

При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения. При обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая настороженность.

Принцип гипердиагностики

При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, хроническая ли это язва или язвенная форма рака, считают, что у пациента рак, и лечат его как онкологического больного.

Принцип гипердиагностики, безусловно, нужно применять в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого использовать более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или назначить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведёт к летальному исходу.